Kunstlens plaatsen (intra-oculaire lens plaatsen)

Inleiding

De implantatie van een intra-oculaire lens (Artisan-lens) is een chirurgische techniek die gebruikt wordt om een refractieafwijking te corrigeren. Bij deze techniek wordt een kunstlens in het oog geïmplanteerd vóór de eigen ooglens. Er bestaan meerdere typen intra-oculaire lenzen, maar de meest gebruikte lens in Nederland is een lens die aan de voorzijde van de iris wordt vastgezet met twee pootjes die aan het einde gebogen zijn (klauwtjes). Andere typen lenzen, die in Nederland minder worden toegepast, zijn lenzen die met hun pootjes in de voorste oogkamerhoek steunen en de intra-oculaire contactlens die tussen de iris en de eigen ooglens (in de achterste oogkamer) wordt aangebracht. Voordelen van intraoculaire lenzen zijn de omkeerbaarheid van de procedure (de kunstlens kan immers altijd later verwijderd of vervangen worden) en de mogelijkheid om de ingreep ook bij hogere refractieafwijkingen toe te passen. Het nadeel van de ingreep is dat het een echte operatie in het oog betreft, die vaak onder algemene anesthesie uitgevoerd wordt met de daarbij horende mogelijke complicaties.

Voorbereiding op de operatie

De voorbereiding op de operatie bestaat uit een aantal elementen:

• Preoperatief onderzoek
• Informed consent formulier ondertekenen
• De keuze maken voor plaatselijke verdoving of algehele narcose

Preoperatief onderzoek
Alvorens tot behandeling over te gaan, wordt een grondig oogheelkundig vooronderzoek verricht door een optometrist (oogmeetkundige) en een oogarts. Om een betrouwbare meting van de refractieafwijking van de ogen te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk om voorafgaand aan dit onderzoek de contactlenzen een tijdje uit te laten. Bij vormvaste (harde) zuurstofdoorlatende contactlenzen geldt een termijn van twee weken en bij zachte lenzen een week. Als het ongemak te groot is om beide contactlenzen tegelijk gedurende die periode uit te laten, kan het vooronderzoek in twee keer gebeuren (onderzoek van elk oog afzonderlijk).
Het onderzoek bestaat uit de volgende elementen:

• Onderzoek van de gezichtsscherpte op afstand
• Refractieonderzoek
• Spleetlamponderzoek
  Tijdens dit onderzoek worden afwijkingen in van het voorste deel van het oog uitgesloten, die het resultaat van de ingreep zouden kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld afwijkingen aan de oogleden of aan het hoornvlies). Van groot belang is eveneens om de diepte van de voorste oogkamer te bepalen. Bij bijziende ogen vormt dit meestal geen probleem, bij verziende ogen die kleiner zijn, kan de ruimte in de voorste oogkamer te krap zijn om op een veilige manier een kunstlens te plaatsen.
• Oogfundusonderzoek (oogspiegelonderzoek)
  Hiermee kan de oogarts, na het verwijden van de pupil met oogdruppels, het netvlies bekijken, en met name het centrum ervan, de macula of gele vlek. Bij sterke bijziendheid kan de macula aangetast zijn door myope maculadegeneratie en dan zal het resultaat van een refractieve ingreep beperkt zijn. (Dit is te vergelijken met foto's maken met een beschadigde of overbelichte film: zelfs met de beste camera zullen de foto's van slechte of matige kwaliteit zijn.) Ook de periferie van het netvlies wordt goed onderzocht. Vooral bij ernstigere bijziendheid is de kans op afwijkingen die de kans op netvliesloslating vergroten, aanwezig. Deze letsels kunnen soms voor de operatie met een laser behandeld worden met als doel de kans op een netvliesloslating te verkleinen.
• Oculometrie of echo A-scan
  Hiermee wordt de aslengte van het oog (de lengte van het oog van voor naar achter) bepaald. Deze parameter is nodig om de sterkte van de kunstlens te berekenen.

Informed consent formulier ondertekenen
Als besloten wordt tot operatie, moet u een zogeheten ‘informed consentformulier’ ondertekenen waarin u verklaart dat u op de hoogte bent van de aard, verwachtingen en risico’s van de procedure.

De keuze maken voor lokale of algehele anesthesie
De keuze is vooral afhankelijk van de voorkeur en de ervaring van de oogchirurg. De meeste chirurgen kiezen voor algehele narcose omdat dit de procedure meestal eenvoudiger maakt. De reden hiervoor is dat bij lokale verdoving vaak een druk in de voorste oogkamer ontstaat vanuit de diepte van de oogkas. Dit kan het veilig implanteren van de kunstlens in de voorste oogkamer bemoeilijken. Als toch gekozen wordt voor plaatselijke verdoving, moet de patiënt in ieder geval een half uur rustig plat op de rug kunnen blijven liggen. Als gekozen wordt voor algemene anesthesie, worden nog een aantal extra vragen gesteld over uw medische en chirurgische voorgeschiedenis, algemene gezondheid en medicijngebruik. Eventueel krijgt u voor de operatie nog een gesprek met de anesthesioloog. Of dit noodzakelijk is, is geheel afhankelijk van de medische voorgeschiedenis. Bij de gemiddelde, gezonde patiënt, zonder enige bijzonderheden in de voorgeschiedenis, volstaat het voor de anesthesioloog dat het vragenformulier goed is ingevuld.

Wanneer kan een kunstlens worden geplaatst?

Deze techniek kan in principe voor alle vormen van refractieafwijking worden toegepast, maar wordt meestal alleen gebruikt bij grotere refractieafwijkingen: bijziendheid van -8 tot -29 en verziendheid van +4 tot +17. Ook hoge cilindrische afwijkingen die niet het gevolg zijn van een onregelmatig astigmatisme (zoals bij keratoconus), kunnen eventueel met een speciaal daarvoor ontworpen Artisan-lens gecorrigeerd worden.

Wanneer kan geen kunstlens geplaatst worden?

Er zijn een aantal redenen (contra-indicaties) waarom de plaatsing van een intraoculaire lens niet mogelijk is. Dit zijn:

• Instabiele brilsterkte
  Refractieve chirurgie wordt in het algemeen nooit toegepast zolang de oogsterkte (brilsterkte) niet stabiel is. Bij de meeste mensen blijft de oogsterkte stabiel vanaf de leeftijd van 18 tot 21 jaar, bij een aantal mensen (vooral bij bijziendheid) kan de oogsterkte ook na de leeftijd van 21 jaar nog blijven toenemen.
• Leeftijd boven de 45 jaar en/of beginnend cataract
  In deze situatie is het vaak een betere optie om de natuurlijke eigen lens te vervangen door een kunstlens (heldere lens extractie of “refractive lens exchange”) in plaats van een kunstlens te implanteren voor de eigen lens.
• Te ondiepe voorste oogkamer
  Een belangrijke voorwaarde voor veilige implantatie van een phake intra-oculaire lens in de voorste oogkamer is een voldoende diepe voorste oogkamer. Aangezien de diepte van de voorste oogkamer diep is bij (hoge) bijziendheid vormt dit meestal geen probleem bij de correctie van bijziendheid. Bij verziendheid daarentegen is de voorste oogkamer meestal ondieper; verzienden hebben immers een relatief klein oog waarin minder ruimte bestaat voor de kunstlens. Dit verhoogt de kans op postoperatieve complicaties zoals oogdrukverhoging en schade aan het hoornvlies. Bij preoperatief onderzoek wordt de diepte van de voorste oogkamer door de oogarts beoordeeld.
• Glaucoom
• Netvliesproblemen
• Hoornvliesproblemen
• Uveïtis

Hoe gaat de operatie in zijn werk?

Als de ingreep onder algehele narcose plaatsvindt, mag de patiënt vanaf middernacht vóór de operatie niets meer eten en drinken. Eventuele inname van medicijnen dient te worden overlegd met de anesthesioloog. De narcose wordt pas vlak vóór de operatie toegediend. Bij een plaatselijke verdoving wordt ongeveer een half uur voor de operatie een verdovende prik naast het oog gegeven. Hierdoor zal de patiënt tijdelijk met het verdoofde oog bijna niets kunnen zien en niets kunnen voelen. Ook kan hij het oog tijdelijk niet bewegen. Dit gevoel kan worden vergeleken met een verdoving bij een tandheelkundige ingreep die na enkele uren langzaam uitwerkt.

Nadat de algehele narcose of plaatselijke verdoving is toegediend, wordt de patiënt wordt plat op de rug gelegd en geheel, inclusief het oog dat niet behandeld wordt, steriel afgedekt. De huid rondom het oog wordt gedesinfecteerd. De oogchirurg legt het hoofd in de gewenste positie en stelt de microscoop daarboven juist in.

Via een opening in het oog van enkele millimeters wordt de kunstlens in het oog gebracht en vastgezet op de iris. Dit gebeurt door twee kleine plooitjes links en rechts van de pupil in de iris te maken waarin de gebogen uiteindjes (de klauwtjes) van de pootjes van de kunstlens worden geklemd. Daarna wordt de insnede in het oog met enkele hechtingen gesloten. De operatie duurt ongeveer een half uur. In het oog wordt meestal zalf aangebracht en op het oog wordt een verbandje met een beschermende oogdop gelegd. Meestal mag de patiënt snel na de operatie naar huis.

Wat kunt u verwachten na de operatie?

Na de operatie vinden nacontroles plaats bij de oogarts. Plaatsing van een kunstlens kan na de operatie een aantal (tijdelijke) klachten geven.

Nacontroles
In overleg met de behandelend oogarts worden een aantal nacontroles gepland. De frequentie is afhankelijk van het genezingsproces. In de eerste weken worden vaak ontstekingsremmende oogdruppels gegeven om de genezing te bevorderen. Na enkele maanden worden de hechtingen verwijderd (tenzij oplosbare hechtingen werden gebruikt) en de overgebleven refractieafwijking bepaald. Ontstaat er in de eerste weken na de ingreep plotseling ernstige pijn of gezichtsverlies dan is dit een alarmerende situatie en moet u zich direct laten controleren door een oogarts.

Pijn
Er treedt meestal geen pijn op na het plaatsen van een kunstlens. Een onbehaaglijk of jeukend gevoel wordt soms wel genoemd. Algemene pijnstillers (zoals paracetamol) mogen ingenomen worden op eigen initiatief van de patiënt. Aspirine wordt afgeraden omdat dit de kans op bloedingen verhoogt.

Hinder bij het kijken
Dit kan komen door een gebrek aan coördinatie tussen het geopereerde en het niet-geopereerde oog. Na enige tijd verdwijnt dit ongemak meestal, en zeker na het plaatsen van een kunslens in het andere oog.

Halo’s of lichtkransen
In het overgangsgebied tussen het behandelde en niet-behandelde stuk hoornvlies wordt het licht verstrooid (‘strooilicht’) of dubbel gebroken. Dit kan bij aanwezigheid van wijde pupillen (bijvoorbeeld ‘s avonds bij het autorijden) aanleiding geven tot het zien van zogenaamde halo’s. Dit zijn extra waargenomen, heel wazige beelden om het scherpe hoofdbeeld heen, zoals ook voorkomt wanneer men door de rand van een harde contactlens kijkt. Autolichten kunnen uitwaaieren tot lichtkransen, zodat een aantal mensen in de eerste maanden na de behandeling niet ‘s avonds auto durft te rijden. Uit ervaring blijkt dat de meeste mensen hier na enige tijd aan wennen en dat dit neveneffect dan niet meer als hinderlijk ervaren wordt.

Waar moet u rekening mee houden na de operatie?

Er zijn een aantal dingen die u na de operatie niet of juist wel kunt doen. Dit zijn:

Niet wrijven in het oog
Aangezien het oog in het begin iets kwetsbaarder is, moet contact van het oog met harde voorwerpen vermeden worden. (Hard) wrijven in het oog is enkele weken niet toegestaan. Doorgaans wordt aangeraden tijdens het slapen een tijdlang een beschermende oogdop te dragen. Bij de controles geeft de behandelaar aan wanneer met het dragen van een beschermend oogkapje tijdens het slapen kan worden gestopt.

Oogdruppels gebruiken
Gedurende enkele weken moeten een aantal keer per dag ontstekingswerende oogdruppels gebruikt worden.

Dagelijkse bezigheden voortzetten
Dingen zoals dingen zoals wandelen, fietsen, televisie kijken en normale huishoudelijke taken, mag men gewoon blijven doen. Ook douchen of baden en kappersbezoek hoeven na de operatie niet uitgesteld te worden, mits niet in het oog gewreven wordt. Bij zwemmen wordt afgeraden onder water te duiken.

Niet autorijden!
Na de operatie kan niet zelf met de auto naar huius gereden worden! Vanaf het moment van de operatie kan tijdelijk niet autogereden worden. Autorijden is af te raden als het andere oog nog behandeld moet worden en/of geen contactlens verdraagt, omdat het dieptezicht en het vermogen afstanden in te schatten, gestoord kunnen zijn. Wanneer het andere oog al behandeld is (en eventueel al een brilcorrectie heeft) of wanneer het andere oog een contactlens verdraagt, goed ziet zonder correctie of met een kleine brilcorrectie, levert autorijden meestal geen problemen op.

Behandeling van het andere oog
Wanneer het resultaat van het eerst behandelde oog bevredigend is, kan na een periode van één tot drie maanden het tweede oog worden behandeld. In de periode tussen de twee behandelingen kan een contactlens gedragen worden op het niet behandelde oog. Tijdelijk een ongeslepen glas laten aanbrengen in het brilmontuur aan de kant van het behandelde oog is ook mogelijk, maar dit geeft doorgaans veel last bij kijken met beide ogen tegelijk door het verschil in beeldgrootte.

Wat is het resultaat van de operatie?

De resultaten van implantatie van phake intra-oculaire lenzen zijn iets minder voorspelbaar dan bij een LASIK-behandeling (onder andere omdat deze techniek meestal alleen gebruikt wordt bij grotere refractieafwijkingen). Wanneer een kleine restafwijking (1 dioptrie of kleiner) blijft bestaan, bent u niet meer afhankelijk van een bril of contactlenzen. Alleen in omstandigheden die hoge eisen stellen aan het gezichtsvermogen (bijvoorbeeld autorijden) kan nog een kleine brilcorrectie nodig zijn om het gezichtsvermogen optimaal te maken.

De resultaten van behandeling van bijziendheid en verziendheid zijn ongeveer hetzelfde, maar de kans op complicaties is iets groter in de laatste categorie door de relatief kleinere ruimte in de voorste oogkamer bij verziende ogen.

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org