Afwisselend scheelzien (intermitterende heterotropie)

Inleiding

Afwisselend scheelzien is een vorm van scheelzien waarbij er ook perioden zijn waarin beide ogen recht staan. Het scheelzien is dan dus niet constant aanwezig.

Oorzaak

Scheelzien bestaat in verschillende vormen. Om de juiste behandeling te kunnen kiezen, is het van belang dat de orthoptist of arts eerst het type scheelzien precies bepaalt. Een aantal kenmerken waar hij of zij op zal letten zijn:

1. De grootte van de afwijking
2. Eenzijdigheid of tweezijdigheid van het scheelzien
3. De leeftijd waarop het scheelzien ontstaat
4. Het verloop in de tijd van het scheelzien
5. De oorzaak van het scheelzien

De grootte van de afwijking
De afwijking kan bijna onzichtbaar zijn tot opvallend groot, en de grootte van de afwijking kan ook variëren in de loop van de tijd. Kleine afwijkingen kunnen cosmetisch minder storend zijn, maar kunnen evengoed amblyopie (lui oog) veroorzaken.

Eenzijdigheid of tweezijdigheid van het scheelzien
Wanneer steeds hetzelfde oog scheel staat, spreken we van eenzijdig of unilateraal intermittent scheelzien. Bij alternerend intermittent scheelzien kijken beide ogen afwisselend scheel. Omdat de ogen ‘om de beurt’ naar een voorwerp kijken, is de kans op het ontwikkelen van een lui oog kleiner.

De leeftijd waarop het scheelzien ontstaat
Als het scheelzien ontstaat voor de leeftijd van zes maanden, spreken we van infantiel scheelzien. Na die leeftijd noemt men het scheelzien verworven.

Het verloop in de tijd van het scheelzien
Convergent scheelzien kan bij kinderen de hele tijd manifest aanwezig zijn, maar bij sommige kinderen treedt het scheelzien bijvoorbeeld alleen op bij vermoeidheid (intermitterende heterotropie). In dit laatste geval is de kans dat het schele oog lui wordt veel kleiner omdat het een groot deel van de tijd recht staat.

De oorzaak van het scheelzien
Soms spelen genetische factoren een rol, maar intermittent scheelzien kan ook voorkomen zonder duidelijke aantoonbare oorzaak. Het kan ook het gevolg zijn van of versterkt worden door een aantal factoren zoals:

1. Vermoeidheid bij latent scheelzien (heteroforie)
2. Overmatige accommodatie
3. Overige oorzaken

Vermoeidheid bij heteroforie
Wanneer de ruststand van de ogen te veel afwijkt van de rechte oogstand (naar buiten of naar binnen), kan soms – vooral bij vermoeidheid – de inspanning niet meer kan opgebracht worden om de ogen recht te houden. Op die momenten ontstaat (intermittent) scheelzien, naar binnen of naar buiten, afhankelijk van de ruststand van het oog.

Overmatige accommodatie
Normaal gesproken kijken we naar een voorwerp dichtbij door te accomoderen. Een oogspiertje rond de lens binnenin het oog (accommodatiespiertje) wordt dan aangespannen om een voorwerp op korte afstand scherp in beeld te krijgen. Dit focussen op een voorwerp dichtbij noemen we accommodatie. Tegelijk trekt een oogspiertje dat aan het oppervlak van de oogbol aan de neuskant vastzit, het oog naar binnen (naar de neus toe). Dit wordt convergeren genoemd en daardoor kan het voorwerp dat de neus nadert gevolgd worden. Accommodatie en convergentie worden in elk oog samen uitgevoerd en zijn aan elkaar gekoppeld. Bij iemand die verziend is en daar geen bril of contactlenzen voor draagt, wordt het accommodatiespiertje veel meer aangespannen dan normaal. Op deze manier lukt het toch om enigszins scherp te kunnen kijken. Door het aanspannen van het accomodatiespiertje wordt reflexmatig ook de convergentie sterker. Als gevolg daarvan kunnen de ogen scheel naar binnen gaan staan bij dichtbij kijken. Dit scheelzien vermindert of verdwijnt bij het dragen van een bril of van contactlenzen die de verziendheid corrigeren. Wordt de bril weer afgezet of de lenzen uitgedaan, dan treedt het scheelzien weer op.

Overige oorzaken
Andere oorzaken die kunnen leiden tot intermittent scheelzien zijn:

1. Myasthenia gravis
   Dit is een spieraandoening die gekenmerkt wordt door wisselend scheelzien en ptosis van het bovenste ooglid bij vermoeidheid.
2. Zenuwverlamming
   Bij een zeer geringe of herstellende zenuwverlamming van de oogspieren lukt het soms om de ogen een tijdlang recht te houden. Op momenten dat dit niet meer lukt, ontstaat intermittent scheelzien.
3. Aandoeningen van de uitwendige oogspieren
   Bijvoorbeeld een oogspieraantasting als gevolg van een schildklierafwijking.
4. Aandoeningen van de zenuwen die de uitwendige oogspieren aansturen
   Bijvoorbeeld een verlamming door een ongeval.

Oogaandoeningen die een ernstige vermindering van de gezichtsscherpte van één oog veroorzaken
Het slechtziende oog geeft geen bruikbare visuele signalen door naar de hersenen, zodat de hersenen geen correcte signalen terug naar de oogspieren sturen om het oog in de juiste stand te houden. Het slechtziende oog gaat dan scheel staan. Voorbeelden hiervan zijn:

1. een litteken op het netvlies;
2. een afwijking van het hoornvlies of de lens;
3. ongecorrigeerde brekingsafwijkingen (hypermetropie, astigmatisme, myopie.

Verschijnselen

Intermittente heteroforie kan samen gaan met een aantal verschijnselen. Dit zijn:

1. Wisselende schele oogstand
2. Slecht zien van één oog
3. Verminderd dieptezicht
4. Dubbelzien

Wisselende schele oogstand
Een flinke scheelziensafwijking waarbij één of beide ogen duidelijk naar binnen staan, is goed zichtbaar. De omgeving merkt dat het kind 'loenst' en schele kinderen zijn vaak het mikpunt van plagerijen. Oudere kinderen ervaren de afwijkende oogstand ook als lelijk. Maar er zijn ook kleine scheelziensafwijkingen die niet of nauwelijks opvallen of alleen zichtbaar zijn als het kind vermoeid is. Veel baby’s zien kort na de geboorte scheel. Na ongeveer zes maanden moeten de ogen wel recht staan. Als u vermoedt dat uw kind scheel ziet, kunt u thuis een testje doen. Laat uw kind naar een lampje kijken dat u op ongeveer dertig centimeter van de ogen van het kind houdt. U ziet de weerkaatsing van dit lampje in het zwart van de ogen (de pupil) van uw kind. Kijk of u het lichtje in beide ogen op dezelfde plek in de pupil ziet. Als dit niet het geval is, kan er sprake zijn van scheelzien.

Slecht zien van één oog (lui oog of amblyopie)
Kinderen klagen niet over slecht zien van één oog wanneer ze met het andere oog goed zien. Een lui oog is voor ouders dan ook moeilijk te ontdekken en komt meestal pas aan het licht bij een ogentest, bijvoorbeeld op het consultatiebureau of bij de schoolarts. Een lui oog kan al op zeer jonge leeftijd ontstaan en gaat niet vanzelf over. Wanneer het scheelzien op latere leeftijd ontstaat of wanneer de ogen beurtelings scheel kijken, is de kans op het ontstaan van een lui oog kleiner.

Verminderd dieptezicht
Bij scheelzien is het dieptezicht altijd verminderd of afwezig. Dit komt omdat beide ogen zeer goed moeten samenwerken om goed afstand in te kunnen schatten. Sommige kinderen passen zich zo goed aan dat dit gebrek aan dieptezicht niet opvalt. Andere kinderen daarentegen zijn opvallend onzeker in hun bewegingen. Zo kan een kind bijvoorbeeld bij balspelen makkelijk naast de bal grijpen.

Dubbelzien
Wanneer scheelzien al op zeer jonge leeftijd ontstaat, is er zelden sprake van dubbelzien. Wanneer het scheelzien pas later in de kindertijd ontstaat, kan wel dubbelzien optreden. Het kind knijpt dan vaak één oog dicht, houdt de hand voor het oog of klaagt over dubbelzien.

Diagnose

Voorafgaand aan het eigenlijke onderzoek stelt de onderzoeker een aantal vragen. Bijvoorbeeld op welke leeftijd het scheelzien ontstaan is, of het in de familie voorkomt en of er eventueel voorafgaande behandelingen of ziekten zijn geweest. Tegelijk wordt het kind geobserveerd. Hierbij wordt niet alleen gelet op het scheelzien zelf, maar ook op de hoofdhouding, de oogleden en de pupillen. Daarna worden een aantal testen uitgevoerd. Dit zijn:

1. Onderzoek van de werking van de oogspieren
2. Onderzoek van de gezichtsscherpte
3. Onderzoek van het dieptezicht
4. Onderzoek van de brekingsafwijking
5. Onderzoek van de oogfundus

Onderzoek van de werking van de oogspieren
Dit onderzoek, dat orthoptisch onderzoek genoemd wordt, kan door de oogarts uitgevoerd worden, maar wordt ook vaak door speciaal hiervoor opgeleide mensen gedaan (orthoptisten). De oogstand en de beweeglijkheid van de ogen wordt onderzocht en de mate van scheelzien wordt gemeten in verschillende blikrichtingen, zowel bij dichtbij als veraf kijken. Bij het onderzoek wordt gevraagd een voorwerp of lampje te bekijken en met de ogen te volgen zonder het hoofd mee te bewegen.

Onderzoek van de gezichtsscherpte
Het testen van de gezichtsscherpte bij jonge kinderen kan zeer moeilijk zijn maar is van groot belang om een lui (amblyoop) oog te ontdekken:

1. Bij baby’s wordt het gezichtsvermogen getest door één oog af te dekken en te kijken of het kind een voorwerp dat de aandacht trekt kan volgen. Als één oog duidelijk slechter ziet dan het andere, wordt dit snel duidelijk door slecht volgen, protesteren of zelfs huilen door de baby na het afdekken van het goede oog. Met meer gespecialiseerde testen (prefential looking tests) kan de gezichtsscherpte bij baby’s nog preciezer bepaald worden. Hierbij worden tegen een grijze achtergrond streeppatronen of figuren aan één kant getoond. Zodra een baby een bepaald streeppatroon of figuur ziet, zal het in een reflex het hoofdje naar die kant draaien. Bij slecht zien van één oog zal de baby na het afdekken van het goede oog het hoofd niet meer naar de kant van het patroon draaien.
2. Vanaf de peuterleeftijd kunnen meer nauwkeurige tests van de gezichtsscherpte uitgevoerd worden. De meest gebruikte zijn de herkenningstests. Hierbij moet het kind een symbool herkennen dat op een bepaalde afstand wordt getoond. Deze symbolen worden vaak in groepen aangeboden. Een lui oog heeft meer moeite om gegroepeerde dan apart gepresenteerde symbolen te herkennen. De keuze van de gebruikte symbolen hangt af van de leeftijd. Aan peuters toont men figuren, bij kleuters worden symbolen als een E of een C in verschillende richtingen getoond, waarbij het kind de richting van de opening moet aangeven. Soms wordt aan de ouders gevraagd om met het kind de test thuis alvast te oefenen zodat de gezichtsscherpte nog betrouwbaarder kan worden uitgevoerd bij het onderzoek. Bij oudere kinderen worden letters of cijfers getoond.

Onderzoek van het dieptezicht (stereotests)
Er bestaan verschillende manieren om het dieptezicht te testen, bijvoorbeeld aan de hand van 3D-plaatjes die met behulp van een speciale bril (met verschillend beeld in beide glazen) bekeken worden.

Onderzoek van de brekingssterkte (brilsterkte) van de ogen met pupilverwijdende oogdruppels
Als het vermoeden bestaat dat het gezichtsvermogen in één of beide ogen niet normaal is, is het van groot belang om de onderliggende oorzaak hiervan op te sporen. Eerst wordt de brekingstoestand (eventuele brilsterkte) van de ogen bepaald. Met behulp van een zogenaamde kaaskop wordt een lichtbundel in de ogen geschenen en worden verschillende lenzen (die zich in een lat bevinden) voor de ogen gehouden. Aan de hand van de reflex van het licht door de lenzen wordt de breking van het oog bepaald. Verder wordt de helderheid van het hoornvlies en de lens en de toestand van het netvlies door de oogarts beoordeeld. Door de pupilverwijdende oogdruppels worden de inwendige oogspiertjes tijdelijk verlamd. Het kind zal daardoor enkele uren wazig zien en kan weinig licht verdragen.

Onderzoek van de oogfundus
Met behulp van een oogspiegel (oftalmoscoop) wordt het netvlies onderzocht om te kijken of het scheelzien niet het gevolg is van een aandoening van het netvlies of van andere oogstructuren.

Behandeling

De behandeling van intermittent scheelzien omvat een aantal aspecten. In de meeste gevallen komt het kind na onderzoek door de oogarts onder behandeling van de orthoptist. De behandeling bestaat uit een aantal aspecten. Dit zijn:

1. Gezichtsscherpte optimaliseren
2. Oogdruppels
3. Oogspierchirurgie

Gezichtsscherpte optimaliseren
In principe wordt altijd eerst geprobeerd om het gezichtsvermogen van de ogen zo veel mogelijk te verbeteren voordat eventueel overgegaan wordt tot chirurgisch ingrijpen. Verbetering van het zicht leidt niet noodzakelijk tot een vermindering van het scheelzien, maar is niettemin een belangrijke voorwaarde om uiteindelijk een optimaal resultaat te bereiken. De gezichtsscherpte kan geoptimaliseerd worden door behandeling van de eventuele onderliggende oorzaak; bij een sterkteafwijking moet bijvoorbeeld eerst een bril worden aangemeten en bij een afhangend ooglid of aangeboren cataract moet de oogafwijking eerst chirurgisch behandeld worden.
Ook een eventuele amblyopie moet behandeld worden.

Oogdruppels
Soms worden bij kleine afwijkingen tijdelijk oogdruppels gegeven die het scheelzien kunnen verminderen.

Oogspierchirurgie
Bij een deel van de kinderen zal vroeg of laat worden besloten tot een oogspieroperatie. Het doel van de ingreep is het ‘rechtzetten’ van de ogen om de samenwerking van de ogen te bevorderen. Bij oogspieroperaties op oudere leeftijd is het erg belangrijk tevoren goed te onderzoeken in hoeverre er kans bestaat op dubbelzien na een operatie. Soms zijn de hersenen zo goed aangepast aan de bestaande schele oogstand, dat het onmogelijk is een cosmetisch storend scheelzien te corrigeren zonder dubbelzien te veroorzaken. In dat geval moet soms van een operatie worden afgezien.
De spiercorrectie wordt uitgevoerd op de oogspieren die aan de buitenkant van het oog vastzitten. Vaak worden beide ogen geopereerd omdat dit een mooier resultaat oplevert. Het principe van de ingreep is dat de oogspieren die te veel werken ‘ontspannen’ (verzwakt) worden of de oogspieren die te weinig werken ‘aangespannen’ (versterkt) worden. Een combinatie van beide is ook mogelijk. De keuze van techniek wordt in hoofdzaak bepaald door de aard en de ernst van het scheelzien, en door de ervaring van de chirurg.

Gevolgen

Tijdens een periode van scheelzien verloopt de coördinatie vanuit de hersenen niet perfect, waardoor beide ogen niet tegelijk naar hetzelfde punt kijken. Indien het scheelzien zeer regelmatig optreedt, kan dit leiden tot blijvende slechtziendheid van het schele oog (amblyopie of lui oog).

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

Informatie van het Oogcentrum Deventer
www.oogartsen.nl

Informatie van het Oogziekenhuis Rotterdam
www.oogziekenhuis.nl

Informatie van de Nederlandse Vereniging van Orthoptisten
www.orthoptisten.info