Toxische epidermale necrolyse

Inleiding

Toxische epidermale necrolyse is een zeldzame huidziekte die wordt gekenmerkt door loslating van een groot deel van de bovenste huidlaag. Het is een levensbedreigende aandoening die op elke leeftijd kan optreden, maar meestal bij volwassenen voorkomt en vaker bij vrouwen dan mannen. Toxische epidermale necrolyse wordt ook wel epidermolysis acuta toxica of het syndroom van Lyell genoemd.

Oorzaken

Geneesmiddelen zijn meestal de oorzaak van toxische epidermale necrolyse. Het is bekend dat deze aandoening kan worden opgewekt door onder meer antibiotica (sulfonamiden, co-trimoxazol, penicillinen), middelen tegen jicht (allopurinol), middelen tegen epilepsie (barbituraten, fenytoïne) en een aantal ontstekingsremmende pijnstillers zoals ibuprofen. Waarom het gebruik van deze middelen toxische epidermale necrolyse veroorzaakt is echter niet duidelijk. Behalve geneesmiddelen kunnen ook vaccinaties, bepaalde infecties, sommige soorten kanker en een afweerreactie als gevolg van transplantatie een rol spelen bij het ontstaan van toxische epidermale necrolyse. Wanneer het afweersysteem is verzwakt door een ziekte, zoals een hiv-infectie, of door bepaalde geneesmiddelen , is er een verhoogde kans op het ontstaan van toxische epidermale necrolyse. Dit geldt tevens voor mensen die anti-epileptica gebruiken of bestraald worden in verband met een hersentumor. In enkele gevallen wordt er nooit een oorzaak voor toxische epidermale necrolyse gevonden.

Verschijnselen

Toxische epidermale necrolyse treedt gewoonlijk op één tot drie weken na blootstelling aan de veroorzakende stof. De verschijnselen beginnen plotseling, vaak met koorts, een algeheel gevoel van ziek zijn, pijn in het hele lichaam, hoesten, pijn op de borst, braken en keelpijn. Deze verschijnselen kunnen enkele dagen aanhouden voordat de uitslag optreedt. In eerste instantie bestaat deze uit donkerrode vlekjes van onregelmatige vorm en grootte die meestal in het gezicht en op de hals, kin en romp verschijnen. Na een tijdje smelten deze vlekjes samen tot grote, pijnlijke, rode blaren en komt de bovenste huidlaag (de epidermis) bij het uitoefenen van lichte druk los van de laag eronder (de dermis); dit wordt het teken van Nikolsky genoemd. Er ontstaan dan wonden die lijken op brandwonden waardoor patiënten zeer vatbaar zijn voor levensbedreigende infecties. Door weglekken van vocht en zouten uit deze wonden kan ernstige uitdroging optreden en het vermogen van het lichaam om de eigen temperatuur te regelen worden aangetast.

Behalve de huid kunnen ook de ogen, lippen en het slijmvlies van allerlei organen, zoals de mond, keel, neus en geslachtsorganen, zijn aangedaan. Kauwen en slikken kunnen pijnlijk zijn door de zweertjes in de mond en wanneer de ogen zijn aangedaan kan lichtschuwheid en onscherp zien optreden. Bij wondjes van de geslachtsorganen kan een onvermogen de blaas helemaal te legen optreden. Verder kunnen zich verschijnselen voordoen van schade aan de longen, het slijmvlies in de luchtpijp en de bronchiën, de maag en darmen. In ernstige gevallen van kunnen ook de vinger- en teennagels loslaten en de haartjes van wenkbrauwen en wimpers uitvallen.

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van de medische voorgeschiedenis, het verhaal van de patiënt en de verschijnselen. Tevens wordt een lichamelijk onderzoek verricht. Het loslaten van de huid, de uitgebreide blaarvorming en de wondjes in de slijmvliezen zijn belangrijke aanwijzingen voor de diagnose, vooral als de patiënt geneesmiddelen heeft gebruikt waarvan bekend is dat ze toxische epidermale necrolyse kunnen veroorzaken. Daarnaast kan een huidbiopsie, waarbij een stukje van de aangedane huid wordt weggenomen en onder de microscoop onderzocht, de diagnose bevestigen en toxische epidermale necrolyse onderscheiden van het staphylococcal scalded-skin syndrome, dit is een aandoening die vergelijkbare verschijnselen veroorzaakt maar wordt veroorzaakt door bepaalde bacteriën (Staphylococcus aureus).

Behandeling

In geval van toxische epidermale necrolyse is, vanwege het loslaten van grote stukken huid, zo snel mogelijk opname en behandeling op de intensive care afdeling of het brandwondencentrum van een ziekenhuis nodig. Het gebruik van geneesmiddelen waarvan wordt vermoed dat ze de verschijnselen veroorzaken, wordt onmiddellijk gestaakt.

De behandeling is voornamelijk gericht op het verlichten van de verschijnselen en het beperken van eventuele complicaties. Het aanraken van de patiënt gebeurt met de grootste voorzichtigheid en een zorgvuldige dagelijkse huidverzorging is onmisbaar. Op de open wonden wordt een speciaal niet-klevend verband aangebracht en een eventuele infectie wordt onmiddellijk met antibiotica bestreden. Delen van de huid die niet loslaten, worden droog gehouden en zoveel mogelijk met rust gelaten. De omgevingstemperatuur wordt verhoogd om warmteverlies via de huid te beperken. Als er vocht en zouten via de wonden zijn weggelekt, worden deze aangevuld. Daarnaast wordt gelet op een gezonde voeding. Aangezien door de zweertjes in de mond vaak problemen met eten of drinken ontstaan, kan een mondspoeling met een middel dat plaatselijke verdooft, nuttig zijn. In geval van oogklachten kunnen druppels met corticosteroïden en antibiotica nodig zijn. Wanneer de luchtpijp en delen van de longen zijn aangedaan, is beademing bijna altijd nodig.

Hoewel bij de behandeling van toxische epidermale necrolyse wordt gebruik gemaakt van allerlei geneesmiddelen en andere behandelmethoden, zoals plasmaferese (een procedure om het bloed te zuiveren) en intraveneuze immunoglobulinen (in de aders geïnjecteerde eiwitten), is er geen bewijs waaruit onomstotelijk blijkt dat deze behandelingen helpen.

Complicaties

Doordat grote stukken huid loslaten, zijn patiënten vatbaar voor ernstige infecties; zulke infecties zijn de meest voorkomende doodsoorzaak van toxische epidermale necrolyse. Littekenvorming is een veel voorkomende late complicatie. Wanneer de ogen in ernstige mate zijn aangedaan, kan blindheid optreden. Als de luchtpijp en delen van de longen zijn aangedaan, kunnen allerlei verschijnselen optreden, waaronder ademhalingsmoeilijkheden, aanhoudend hoesten, ontsteking van het slijmvlies in de luchtpijp, longontsteking en een pneumothorax. Andere mogelijke complicaties van toxische epidermale necrolyse zijn longoedeem, verwardheid, coma en spiertrekkingen in het gezicht, de romp, armen of benen.

Prognose

De prognose van toxische epidermale necrolyse is slecht en het sterftecijfer hoog. Factoren als een hoge leeftijd, grote omvang van het aangedane huidoppervlak, het gebruik van verschillende geneesmiddelen en het pas in een laat stadium stoppen met het middel dat de klachten heeft veroorzaakt, beïnvloeden de prognose ongunstig.
Patiënten die toxische epidermale necrolyse overleven herstellen langzaam; afhankelijk van eventuele complicaties neemt dit herstel minimaal drie tot zes weken in beslag. De beschadigde delen van de huid blijven na genezing vaak tijdelijk iets lichter of juist donkerder dan de omringende huid.

Meer informatie

Meer informatie over geneesmiddelen kunt u vinden in de Geneesmiddelenatlas

Informatie van huidartsen
http://www.huidziekten.nl


http://dermatology.cdlib.org
Ghislain, P.D. and Roujeau, J.C. (2002), “Treatment of Severe Drug Reactions: Stevens-Johnson Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis and Hypersensitivity Syndrome”, Dermatol Online J, vol. 8, no. 1, June, pp. 5.
(Engels)

http://www.mrw.interscience.wiley.com
Majumdar, S., Mockenhaupt, M., Roujeau, J-C., Townshend, A., Interventions for toxic epidermal necrolysis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. (Engels)

http://www.merck.com
The Merck Manual of Medical Information (2004), Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis, [Online], [Accessed: 2005, July 13]. (Engels)

Breathnach, S.M. (2004), Erythema Multiforme, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis, in: Burns, T., Breathnach, S., Cox, N., and Griffiths, C. (eds), Rook’s Textbook Of Dermatology, 7th ed, vol. 4, Blackwell Science, Oxford. (Engels)

French, L.E. and Prins, C. (2003), Toxic Epidermal Necrolysis, in: Bolognia, J.L., Jorizzo, J.L., Rapini, R.P., Horn, T.D., Mascaro, J.M., Saurat, J., Mancini, A.J., Salasche, S.J. and Stingl, G. (eds), Dermatology, 1st ed, vol. 1, Elsevier Limited, Philadelphia. (Engels)

Fritsch, P.O. and Ruiz-Maldonado, R. (2003), Erythema Multiforme, Stevens-Johnson Syndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis, in: Freedberg, I.M., Eisen, A.Z., Wolff, K., Austen, K.F., Goldsmith, L.A. and Katz, S.I. (eds), Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, 6th ed, vol. 1, McGraw-Hill Companies, Inc., New York. (Engels)

Habif, T.P. (2004), Clinical Dermatology: A Color Guide To Diagnosis And Therapy, 4th ed, Mosby, Inc., Philadelphia. (Engels)