Convergent scheelzien (esotropie)

Inleiding

Convergent scheelzien is de meest voorkomende vorm van scheelzien. Hierbij is één oog of zijn beide ogen afwisselend naar binnen (naar de neus) gericht. Deze vorm van scheelzien wordt ook esotropie genoemd.

Oorzaken

Normaal gesproken kijken mensen met twee ogen naar een voorwerp. Dit is een ingewikkeld proces omdat de ogen het voorwerp allebei iets anders waarnemen. Het ene oog ziet een voorwerp net vanuit een andere invalshoek dan het andere oog. Deze licht van elkaar verschillende beelden worden naar de hersenen gestuurd en daar worden de beelden versmolten tot één beeld. Dit proces wordt fusie genoemd. De hersenen zorgen ervoor dat de beelden die ze aangeleverd krijgen zo scherp mogelijk zijn. Wanneer naar een voorwerp gekeken wordt, geven de hersenen signalen naar de oogspieren van beide ogen om ze in de juiste richting te bewegen. Beide ogen moeten zo ongelooflijk precies bewegen dat ze tegelijk het gewenste voorwerp in hun ‘vizier’ krijgen en houden. Dit houdt in dat het voorwerp in kwestie in elk oog afzonderlijk geprojecteerd wordt precies in het centrum van het netvlies (macula of gele vlek). Het beeld van elk oog wordt continu aan de hersenen gerapporteerd en van hieruit worden de oogbewegingen continu bijgestuurd om het voorwerp nog preciezer in het centrum van het beeld te krijgen.

De ontwikkeling van dit ingewikkelde sturingsproces en de mogelijkheid tot fusie ontwikkelen zich in de eerste zes tot acht levensjaren van een kind, waarbij de belangrijkste ontwikkelingen al plaatsvinden in de vroegste levensperiode. Als de normale ontwikkeling van het tweeogig zien verstoord is, verloopt de coördinatie van de oogbewegingen niet perfect en kan convergent scheelzien optreden. Meestal werken de oogspieren zelf correct maar verloopt de coördinatie vanuit de hersenen niet perfect, waardoor beide ogen niet tegelijk naar hetzelfde punt kijken.

Verschijnselen

Esoforie gaat gepaard met een aantal verschijnselen. Dit zijn:

1. Schele oogstand
2. Slecht zien van een oog
3. Verminderd dieptezicht
4. Dubbelzien

Schele oogstand
Een flinke scheelziensafwijking waarbij één of beide ogen duidelijk naar binnen staan, is goed zichtbaar. De omgeving merkt dat het kind 'loenst' en schele kinderen zijn vaak het mikpunt van plagerijen. Oudere kinderen ervaren de afwijkende oogstand ook als lelijk. Maar er zijn ook kleine scheelziensafwijkingen die niet of nauwelijks opvallen of alleen zichtbaar zijn als het kind vermoeid is. Veel baby’s zien kort na de geboorte scheel. Na ongeveer zes maanden moeten de ogen wel recht staan.
Als u vermoedt dat uw kind scheel ziet, kunt u thuis een testje doen. Laat uw kind naar een lampje kijken dat u op ongeveer dertig centimeter van de ogen van het kind houdt. U ziet de weerkaatsing van dit lampje in het zwart van de ogen (de pupil) van uw kind. Kijk of u het lichtje in beide ogen op dezelfde plek in de pupil ziet. Als dit niet het geval is, kan er sprake zijn van scheelzien.

Slecht zien van één oog (lui oog of amblyopie)
Kinderen klagen niet over slecht zien van één oog wanneer ze met het andere oog goed zien. Een lui oog is voor ouders dan ook moeilijk te ontdekken en komt meestal pas aan het licht bij een ogentest, bijvoorbeeld op het consultatiebureau of bij de schoolarts. Een lui oog kan al op zeer jonge leeftijd ontstaan en gaat niet vanzelf over. Wanneer het scheelzien op latere leeftijd ontstaat of wanneer de ogen beurtelings scheel kijken, is de kans op het ontstaan van een lui oog kleiner.

Verminderd dieptezicht
Bij scheelzien is het dieptezicht altijd verminderd of afwezig. Dit komt omdat beide ogen zeer goed moeten samenwerken om goed afstand in te kunnen schatten. Sommige kinderen passen zich zo goed aan, dat dit gebrek aan dieptezicht niet opvalt. Andere kinderen daarentegen zijn opvallend onzeker in hun bewegingen. Zo kan een kind bijvoorbeeld bij balspelen makkelijk naast de bal grijpen.

Dubbelzien
Wanneer scheelzien al op zeer jonge leeftijd ontstaat, is er zelden sprake van dubbelzien. Wanneer het scheelzien pas later in de kindertijd ontstaat, kan wel dubbelzien optreden. Het kind knijpt dan vaak één oog dicht, houdt de hand voor het oog of klaagt over dubbelzien.

Diagnose

Convergent scheelzien bestaat in verschillende vormen. Om de juiste behandeling te kunnen kiezen, is het van belang dat de orthoptist of arts eerst het type scheelzien precies bepaalt. Een aantal kenmerken waar hij of zij op zal letten zijn:

1. De grootte van de afwijking
2. Eenzijdigheid of tweezijdigheid van het scheelzien
3. De leeftijd waarop het scheelzien ontstaat
4. Het verloop in de tijd van het scheelzien
5. De oorzaak van het scheelzien

De grootte van de afwijking
De afwijking kan bijna onzichtbaar zijn tot opvallend groot, en de grootte van de afwijking kan ook variëren in de loop van de tijd. Kleine afwijkingen kunnen cosmetisch minder storend zijn, maar kunnen evengoed amblyopie (lui oog) veroorzaken.

Eenzijdigheid of tweezijdigheid van het scheelzien
Wanneer steeds hetzelfde oog scheel staat, spreken we van eenzijdig of unilateraal convergent scheelzien. Bij alternerend convergent scheelzien kijken beide ogen afwisselend scheel. Omdat de ogen ‘om de beurt’ naar een voorwerp kijken, is de kans op het ontwikkelen van een lui oog kleiner.

De leeftijd waarop het scheelzien ontstaat
Als het scheelzien ontstaat voor de leeftijd van zes maanden, spreken we van infantiel scheelzien. Na die leeftijd noemt men het scheelzien verworven.

Het verloop in de tijd van het scheelzien
Convergent scheelzien kan bij kinderen de hele tijd manifest aanwezig zijn, maar bij sommige kinderen treedt het scheelzien bijvoorbeeld alleen op bij vermoeidheid (intermitterende heterotropie). In dit laatste geval is de kans dat het schele oog lui wordt veel kleiner omdat het een groot deel van de tijd recht staat.

De oorzaak van het scheelzien
In zestig procent van de gevallen spelen genetische factoren een rol, maar convergent scheelzien kan evengoed voorkomen zonder duidelijke aantoonbare oorzaak. Het kan ook het gevolg zijn van of versterkt worden door een aantal factoren zoals:

1. overmatige accommodatie;
   Accommodatie en convergentie spelen beiden een rol bij het scherpstellen van het beeld en zijn aan elkaar gekoppeld. Bij een ongecorrigeerde sterkte (hypermetropie) wordt het accommodatiespiertje veel meer aangespannen dan normaal om scherp te kijken, waardoor als reflex de convergentie ook overdreven wordt uitgevoerd. Als gevolg hiervan kunnen de ogen scheel naar binnen gaan staan bij dichtbij kijken. Dit convergent scheelzien verdwijnt bij het dragen van een bril met pluscorrectie maar kan opnieuw optreden wanneer de bril afgezet wordt, zoals tijdens het zwemmen.
2. aandoeningen van de uitwendige oogspieren (bv een schildklierafwijking waarbij de oogspieren aangetast worden);
3. aandoeningen van de zenuwen die de uitwendige oogspieren aansturen (bijvoorbeeld een verlamming door een ongeval);
4. oogaandoeningen die een ernstige vermindering van de gezichtsscherpte van één oog veroorzaken.

Het slechtziende oog geeft geen bruikbare visuele signalen door naar de hersenen, zodat de hersenen geen correcte signalen terug naar de oogspieren sturen om het oog in de juiste stand te houden. Het slechtziende oog gaat dan scheel staan. Dit kan voorkomen bij een litteken op het netvlies, een afwijking van het hoornvlies of de lens of bij ongecorrigeerde brekingsafwijkingen (hypermetropie, astigmatisme en myopie).

Voorafgaand aan het eigenlijke onderzoek stelt de onderzoeker een aantal vragen. Bijvoorbeeld op welke leeftijd het scheelzien ontstaan is, of het in de familie voorkomt en of er eventueel voorafgaande behandelingen of ziekten zijn geweest. Tegelijk wordt het kind geobserveerd. Hierbij wordt onder meer gelet op het scheelzien zelf, maar ook op de hoofdhouding, de oogleden en de pupillen. Daarna worden een aantal onderzoeken uitgevoerd. Dit zijn:

1. Onderzoek van de werking van de oogspieren
2. Onderzoek van de gezichtsscherpte
3. Onderzoek van het dieptezicht (stereotests)
4. Onderzoek van de brekingssterkte (brilsterkte) van de ogen met pupilverwijdende oogdruppels
   

Onderzoek van de werking van de oogspieren
Dit onderzoek, dat orthoptisch onderzoek genoemd wordt, kan door de oogarts uitgevoerd worden, maar wordt ook vaak door speciaal hiervoor opgeleide mensen gedaan (orthoptisten). De oogstand en de beweeglijkheid van de ogen worden onderzocht en de mate van scheelzien wordt gemeten in verschillende blikrichtingen, zowel bij dichtbij als veraf kijken. Bij het onderzoek wordt gevraagd een voorwerp of lampje te bekijken en met de ogen te volgen zonder het hoofd mee te bewegen.

Onderzoek van de gezichtsscherpte
Het testen van de gezichtsscherpte bij jonge kinderen kan zeer moeilijk zijn maar is van groot belang om een lui (amblyoop) oog te ontdekken. Hoe de test wordt uitgevoerd is afhankelijk van de leeftijd:

1. Bij baby’s wordt het gezichtsvermogen getest door één oog af te dekken en te kijken of het kind een voorwerp dat de aandacht trekt kan volgen. Als één oog duidelijk slechter ziet dan het andere, wordt dit snel duidelijk door slecht volgen, protesteren of zelfs huilen door de baby na het afdekken van het goede oog. Met meer gespecialiseerde testen (prefential looking tests) kan de gezichtsscherpte bij baby’s nog preciezer bepaald worden. Hierbij worden tegen een grijze achtergrond streeppatronen of figuren aan één kant getoond. Zodra een baby een bepaald streeppatroon of figuur ziet, zal het in een reflex het hoofdje naar die kant draaien. Bij slecht zien van één oog zal de baby na het afdekken van het goede oog het hoofd niet meer naar de kant van het patroon draaien.
2. Vanaf de peuterleeftijd kunnen meer nauwkeurige tests van de gezichtsscherpte uitgevoerd worden. De meest gebruikte zijn de herkenningstests. Hierbij moet het kind een symbool herkennen dat op een bepaalde afstand wordt getoond. Deze symbolen worden vaak in groepen aangeboden. Een lui oog heeft meer moeite om gegroepeerde dan apart gepresenteerde symbolen te herkennen. De keuze van de gebruikte symbolen hangt af van de leeftijd. Aan peuters toont men figuren, bij kleuters worden symbolen als een E of een C in verschillende richtingen getoond, waarbij het kind de richting van de opening moet aangeven. Soms wordt aan de ouders gevraagd om met het kind de test thuis alvast te oefenen zodat de gezichtsscherpte nog betrouwbaarder kan worden uitgevoerd bij het onderzoek. Bij oudere kinderen worden letters of cijfers getoond.

Onderzoek van het dieptezicht (stereotests)
Er bestaan verschillende manieren om het dieptezicht te testen, bijvoorbeeld aan de hand van 3D-plaatjes die met behulp van een speciale bril (met verschillend beeld in beide glazen) bekeken worden.

Onderzoek van de brekingssterkte (brilsterkte) van de ogen met pupilverwijdende oogdruppels
Als het vermoeden bestaat dat het gezichtsvermogen in één of beide ogen niet normaal is, is het van groot belang om de onderliggende oorzaak hiervan op te sporen. Eerst wordt de brekingstoestand (eventuele brilsterkte) van de ogen bepaald middels skiascopie. Hierbij schijnt de oogarts of optometrist of orthoptist een lichtje heen en weer in de pupil van het oog. Aan de hand van de lichtreflex kan met behulp van een serie lenzen die voor het oog gehouden wordt de sterkte van de refractie-afwijking bepaald worden. Verder wordt de helderheid van het hoornvlies en de lens en de toestand van het netvlies door de oogarts beoordeeld. Door de pupilverwijdende oogdruppels worden de inwendige oogspiertjes tijdelijk verlamd. Het kind zal daardoor enkele uren wazig zien en kan weinig licht verdragen.

Onderzoek van de oogfundus
Met behulp van een oogspiegel (oftalmoscoop) wordt het netvlies onderzocht om te kijken of het scheelzien niet het gevolg is van een aandoening van het netvlies of van andere oogstructuren.

Behandeling

De behandeling van convergent scheelzien kan langdurig zijn en omvat een aantal aspecten. In de meeste gevallen komt het kind na onderzoek door de oogarts onder behandeling van de orthoptist. Behandeling of preventie van amblyopie en een eventuele brilcorrectie zijn even belangrijk om een goed functioneel en esthetisch resultaat te bereiken. Oogspierchirurgie kan nodig zijn om de oogstand te corrigeren.

Gezichtsscherpte optimaliseren
In principe wordt altijd eerst geprobeerd om het gezichtsvermogen van de ogen zo veel mogelijk te verbeteren voordat eventueel overgegaan wordt tot chirurgisch ingrijpen. Verbetering van het zicht leidt niet noodzakelijk tot een vermindering van het scheelzien, maar is niettemin een belangrijke voorwaarde om uiteindelijk een optimaal resultaat te bereiken. Bij een verminderde gezichtssterkte kan het nodig zijn een eventuele onderliggende oorzaak te behandelen. Bij een sterkte-afwijking moet bijvoorbeeld eerst een bril worden aangemeten en bij een afhangend ooglid of aangeboren cataract moet de oogafwijking eerst chirurgisch behandeld worden. Is er reeds sprake van amblyopie dan moet dit behandeld worden.

Oogdruppels
Soms worden bij kleine afwijkingen tijdelijk oogdruppels gegeven die het scheelzien kunnen verminderen.

Oogspierchirurgie
Bij een deel van de kinderen zal vroeg of laat worden besloten tot een oogspieroperatie. Het doel van de ingreep is het ‘rechtzetten’ van de ogen om de samenwerking van de ogen te bevorderen. Bij oogspieroperaties op oudere leeftijd is het erg belangrijk tevoren goed te onderzoeken in hoeverre er kans bestaat op dubbelzien na een operatie. Soms zijn de hersenen zo goed aangepast aan de bestaande schele oogstand, dat het onmogelijk is een cosmetisch storend scheelzien te corrigeren zonder dubbelzien te veroorzaken. In dat geval moet soms van een operatie worden afgezien of wordt bewust de keuze gemaakt het scheelzien niet volledig te corrigeren. De spiercorrectie wordt uitgevoerd aan de oogspieren die aan de buitenkant van het oog vastzitten. Vaak worden beide ogen geopereerd omdat dit een mooier resultaat oplevert. Het principe van de ingreep is dat de oogspieren die de oogbol naar binnen (de neuskant) trekken ‘ontspannen’ (verzwakt) worden of de oogspieren die de oogbol naar buiten trekken ‘aangespannen’ (versterkt) worden. Een combinatie van beide is ook mogelijk. De keuze van techniek wordt in hoofdzaak bepaald door de aard en de ernst van het scheelzien, en door de ervaring van de chirurg.

Prisma’s
Wanneer dubbelzien optreedt, kan op één brillenglas een prisma aangebracht worden. Dit is een stukje geribbeld plastic dat het beeld van één oog verschuift in de richting van het beeld van het andere oog. Hierdoor verdwijnt het dubbelbeeld wanneer men met beide ogen samen kijkt, tenminste wanneer men recht vooruit kijkt. Wanneer de oogarts of orthoptist verwacht dat het dubbelzien niet meer zal veranderen, kan het prisma vaak in het brillenglas ingebouwd worden.

Gevolgen

In het geval van convergent scheelzien, ontvangen de hersenen twee verschillende beelden. Bij een dat kind jonger is dan zes tot acht jaar, zijn de hersenen nog heel flexibel en wordt één van beide beelden gewoon genegeerd. Zonder dat ze zich hiervan bewust zijn, zijn ze in staat om één van de twee beelden in het ziencentrum in de hersenen te onderdrukken. Deze kinderen hebben daarom geen last van dubbelbeelden. Dit lijkt een goede oplossing, maar het (schele) oog waarvan het beeld onderdrukt wordt, zal in hoog tempo achteruitgaan qua gezichtsvermogen. Het ziencentrum ontwikkelt zich dan namelijk vrijwel uitsluitend verder op basis van de informatie die het uit het andere oog ontvangt. Hierdoor ontstaat amblyopie of een zogenaamd lui oog.

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

Informatie van het Oogcentrum Deventer
www.oogartsen.nl

Informatie van het Oogziekenhuis Rotterdam
www.oogziekenhuis.nl

Informatie van de Nederlandse Vereniging van Orthoptisten
www.orthoptisten.info