Glaucoom

Inleiding

Glaucoom is een verzamelnaam voor een aantal aandoeningen die meestal gepaard gaan met een verhoogde oogdruk. In de volksmond wordt glaucoom ook wel groene staar genoemd. Glaucoom kan leiden tot beschadiging van de oogzenuw; dit wordt glaucoomschade genoemd. Primair glaucoom wil zeggen dat er geen onderliggende ziekte is die het glaucoom veroorzaakt. Bij secundair glaucoom is dit wel het geval. Wanneer de oogdruk verhoogd is maar er nog geen schade is aan de oogzenuw wordt gesproken van oculaire hypertensie.

Oorzaak

Glaucoom wordt veroorzaakt door een verstoord evenwicht in de productie en afvoer van kamerwater. De hoeveelheid kamerwater in het oog neemt toe waardoor de oogdruk stijgt en schade aan de oogzenuw ontstaat. Er bestaan verschillende types glaucoom met allen een andere oorzaak.

Verstoord evenwicht
In het oog wordt voortdurend een heldere vloeistof geproduceerd, het kamerwater, om de oogbol op spanning te houden. De druk binnenin het oog (oogdruk) hangt af van het evenwicht tussen de aanmaak en de afvoer van dit kamerwater. Bij de meeste mensen wordt normaliter een oogdruk tussen de 10 en 22 mmHg (millimeter kwikdruk) gemeten.

Toegenomen oogdruk
Als de afvoer van kamerwater belemmerd wordt, dan kan het vocht onvoldoende weg uit het oog. Het oog blijft kamerwater aanmaken, waardoor de oogdruk zal stijgen en het kamerwater dankzij deze hogere druk toch afgevoerd kan worden.

Schade aan de oogzenuw
In het netvlies dat de binnenkant van de oogbol bekleedt, wordt een beeld gevormd van wat we zien. Dit beeld wordt via ongeveer een miljoen zenuwvezeltjes naar de hersenen gestuurd. Deze zenuwvezeltjes maken achter in de oogbol een scherpe bocht naar achteren om het oog in één bundel te verlaten: die plaats noemen we de papil (niet te verwarren met de pupil) en is het beginpunt van de oogzenuw die naar de hersenen loopt. Precies op die plaats zijn de zenuwvezeltjes zeer kwetsbaar en kunnen ze door een te hoge druk langzaam kapot gedrukt worden. Wanneer dit gebeurt, wordt het beeld nog wel door het netvlies opgevangen, maar bereikt het de hersenen slechts gedeeltelijk omdat de verbinding verstoord is. Afgestorven zenuwvezels in het oog en de hersenen hebben jammer genoeg niet het vermogen om zich te herstellen, zodat de schade vaak onherstelbaar is. Ook zonder glaucoom sterven continu oogvezels af als gevolg van een normaal verouderingsproces. Bij glaucoom gaat dit proces veel sneller dan we op basis van veroudering mogen verwachten. Gelukkig sterven bij de meeste vormen van glaucoom niet alle zenuwvezels tegelijk af, waardoor beeld in hele kleine stapjes uitvalt, te beginnen aan de zijkant. Er is geen vaste grens waarboven schade ontstaat. Sommige ogen kunnen zonder problemen een hogere oogdruk verdragen, andere ogen lopen zelfs bij normale oogdrukken risico. Dit risico hangt waarschijnlijk af van de vorm en doorbloeding van de papil die per persoon erg verschillend kan zijn. De oogdruk heeft overigens geen rechtstreeks verband met de bloeddruk.

Verschillende soorten glaucoom
Glaucoom bestaat in verschillende vormen. Om te bepalen om welk type glaucoom het gaat, moeten een aantal kenmerken van het glaucoom bekeken worden. Daarbij staan de volgende vragen centraal:

1. Is de kamerhoek open of gesloten?
2. Bestaan er andere ziektes die het glaucoom veroorzaken?
3. Is de oogdruk verhoogd?
4. Is het glaucoom aangeboren?

Is de kamerhoek open of gesloten?
Van groot belang voor de behandeling is of de voorste oogkamerhoek open of gesloten is. Het kamerwater wordt normaal gesproken grotendeels via die voorste oogkamerhoek afgevoerd naar fijne afvoerkanaaltjes. Soms is de kamerhoek zeer nauw of gesloten en kan het oogvocht de afvoerkanaaltjes niet bereiken. In dat geval spreken we van nauwe of gesloten kamerhoek glaucoom. Bij de meeste vormen van glaucoom is de kamerhoek wel open en zijn de afvoerkanaaltjes wel goed bereikbaar voor het kamerwater, maar zijn de kanaaltjes zelf verstopt. In dit geval wordt gesproken van open kamerhoek glaucoom.

1. Primair open kamerhoek glaucoom:
   Dit betreft meer dan negentig procent van alle vormen van glaucoom. Meestal is de oogdruk licht verhoogd en ontstaan in het begin helemaal geen klachten. De aandoening wordt meestal bij toeval of tijdens een screening ontdekt.
2. Primair gesloten of nauwe hoek glaucoom:
   De kamerhoek is hierbij meestal van nature al nauw en kan ineens helemaal afgesloten worden (vaak door een wijde pupil bij duister of emotie). De oogdruk kan dan in korte tijd enorm oplopen en acute klachten kunnen ontstaan.

Bestaan er andere oogziekten die glaucoom veroorzaken?
Glaucoom kan ook veroorzaakt worden door een onderliggende ziekte. Dit wordt secundair glaucoom genoemd. Voorbeelden van onderliggende ziektes die glaucoom kunnen veroorzaken zijn:

1. Diabetes (suikerziekte)
   Bij diabetes kunnen op het netvlies nieuwe bloedvaatjes groeien (diabetische retinopathie) waardoor de oogdruk stijgt. Dit wordt neovasculair glaucoom genoemd.
2. Venastamocclusie
   Ook bij deze aandoening kunnen zich nieuwe bloedvaatjes vormen op het netvlies waardoor neovasculair glaucoom ontstaat.
3. Oogontstekingen
4. Glaucoom door geneesmiddelengebruik
5. Pigmentdispersie glaucoom
6. Pseudo-exfoliatieglaucoom
7. Oogbloedingen
8. Oogtumoren
9. Oogletsels

Is de oogdruk verhoogd?
Bij de meeste vormen van glaucoom is de oogdruk verhoogd. In sommige gevallen is de oogzenuw zeer drukgevoelig (bijvoorbeeld wanneer de bloedvoorziening ontoereikend is, zoals na ernstig bloedverlies) en kan glaucoomschade ook ontstaan bij drukken die normaal zijn (lager dan 22 mmHg). In dit geval spreekt men van low-tension glaucoom (lage druk glaucoom). Is de oogdruk verhoogd, maar zijn er geen tekenen van schade aan de oogzenuw, dan is er (nog) geen glaucoom en spreekt men van oculaire hypertensie.

Is het glaucoom aangeboren?
Kinderen kunnen geboren worden met een afwijking in de voorste oogkamer waardoor de afvoer van het kamerwater al vanaf de geboorte belemmerd is. Het oog van een baby is nog erg soepel en rekbaar en zo’n oog kan dan ook bijzonder groot worden door de verhoogde oogdruk. Men spreekt dan van congenitaal glaucoom of buftalmie.

Verschijnselen

De klachten hangen af van het type glaucoom:

1. Bij de meeste vormen van glaucoom (bijvoorbeeld chronisch open hoek glaucoom) merkt de patiënt aanvankelijk helemaal niets. Heel langzaam gaat het gezichtsveld achteruit, eerst aan de zijkanten. Het duurt een hele tijd voor mensen in de gaten hebben dat ze vaker ergens tegenaan stoten doordat het beeld aan de zijkant(en) verdwenen is. Op dat moment gaat televisiekijken en lezen nog steeds probleemloos. Pas in de eindfase van de aandoening gaat het scherp kijken in het midden van het beeld ook achteruit en wordt het moeilijk of onmogelijk om gezichten te herkennen of de krant te lezen.
2. Bij zeldzame vormen van glaucoom waarbij de oogdruk zeer plots enorm stijgt, kunnen wel acute klachten ontstaan (bijvoorbeeld primair acuut gesloten hoek glaucoom). De klachten kunnen zo ernstig zijn dat een arts meteen te hulp geroepen wordt. Klachten die kunnen optreden zijn ernstige pijn in en rond (vooral boven) het oog, misselijkheid, braken en hoofdpijn. De patiënt kan zich zo ziek voelen dat hij niet meer kan vertellen waar de pijn vandaan komt en de arts in eerste instantie niet aan glaucoom denkt. Ook het zien van halo's. wazig zien, een rood en soms gezwollen oog en een grote pupil kunnen aanwijzingen zijn van acuut glaucoom. Wanneer men met de vingertoppen op de oogbol drukt, voelt deze keihard aan.
3. Bij aangeboren glaucoom zijn de oogjes opvallend groot (buftalmie). In het begin kan dit zelfs bewondering opwekken (“mooie grote ogen”) waardoor het een tijdje kan duren voor de afwijking ontdekt wordt. De oogjes tranen wel gemakkelijk en verdragen slecht licht.
4. Bij secundaire vormen van glaucoom bestaan soms klachten van de aandoening die het glaucoom veroorzaakt (bijvoorbeeld lichtschuwheid, pijn en verminderd gezichtsvermogen bij oogontstekingen).

Diagnose

Het bestaan van glaucoom en het type glaucoom wordt door de oogarts vastgesteld na het verrichten van bepaalde onderzoeken. Dit zijn:

• Onderzoek van de gezichtsscherpte op afstand
• Spleetlamponderzoek
  - Hierbij wordt de oogdruk gemeten.
  - Afwijkingen van het voorste deel van het oog die bij secundaire vormen van glaucoom voorkomen, kunnen opgespoord worden, zoals een inwendige ontsteking of pigment bij een pigmentglaucoom.
  - De papil kan tijdens dit onderzoek beoordeeld worden door een klein lensje voor het oog te houden. Meestal is het niet nodig om de pupil hiervoor te verwijden met pupilverwijdende druppeltjes. Bij glaucoom ontstaat verlies van zenuwvezels, en dit leidt tot een typische uitholling of excavatie van de papil. Soms worden foto’s gemaakt van de papil, om de toename van de excavatie beter te kunnen beoordelen.
  - De voorste oogkamerhoek kan beoordeeld worden door een klein lensje met een speciaal spiegeltje op het oog te houden (dit onderzoek wordt gonioscopie genoemd). Voor de behandeling is het van groot belang om te weten hoe diep de kamerhoek is, en of de kamerhoek open of dicht is.
• Gezichtsveldonderzoek
  In het beginstadium wordt gezichtsvelduitval niet spontaan door de patiënt opgemerkt. De oogarts kan dit echter wel vaststellen met behulp van een speciaal toestel, de perimeter.
• Screeningsmethoden
  Op het moment dat afwijkingen in het gezichtsveld vastgesteld worden, is naar schatting al meer dan de helft van de oogzenuwvezels afgestorven. Daarom is men naarstig op zoek naar gevoeligere testen die glaucoom in een vroeger stadium kunnen ontdekken, zodat afwijkingen van de oogzenuw ontdekt kunnen worden nog voor er gezichtsveldafwijkingen optreden. Bovendien mag zo’n screeningsmethode voor de patiënt ook niet zo belastend zijn als een gezichtsveldonderzoek, om ze op grote schaal te kunnen toepassen. Er bestaan al een aantal screeningsmethoden die in enkele centra toegepast worden, maar op dit ogenblik bestaat nog geen eensgezindheid welk screeningsapparaat het meest geschikt is. Het is best mogelijk dat in de toekomst de hele bevolking vanaf een bepaalde leeftijd op één of andere manier op glaucoom gescreend kan worden.

Behandeling

Behandeling van glaucoom bestaat uit oogdrukverlaging en heeft als doel aantasting van het gezichtsveld te voorkomen of, wanneer het gezichtsveld reeds aangetast is, verdere aantasting te beperken. Voorlopig is een vermindering van de oogdruk de enige methode waarvan onomstotelijk vaststaat dat het verlies van oogzenuwvezels kan verminderen. Er wordt intensief onderzoek verricht naar medicijnen die ook op een andere manier verlies van zenuwvezels tegengaan, bijvoorbeeld door de oogzenuw minder vatbaar te maken voor hoge oogdruk of door de bloedvoorziening van de oogzenuw te verbeteren. Hierover bestaat echter, zoals gezegd, nog weinig eensgezindheid onder onderzoekers.

Vermindering van de oogdruk kan op meerdere manieren bereikt worden. Hoeveel oogdrukverlaging nagestreefd wordt, verschilt per situatie, maar wordt vooral bepaald door de reeds aanwezige schade aan de oogzenuw. Is er al aanzienlijke glaucoomschade, dan wordt meestal een sterkere oogdrukverlaging (liefst met 20 tot 30 procent ten opzichte van de oude oogdruk) nagestreefd, dan wanneer er nog geen glaucoomschade is. Lukt het niet om met oogdruppels of eventueel tabletten de nagestreefde oogdruk (‘target pressure’) te bereiken, dan wordt soms een laserbehandeling uitgevoerd, maar zal meestal overgegaan worden tot chirurgisch ingrijpen om het beoogde doel te bereiken.

Behandeling van glaucoom met oogdruppels

Er bestaan verschillende oogdruppels die de oogdruk verlagen, doordat ze de productie van oogvocht verminderen of de afvoer van het vocht verbeteren. Druppels kunnen afzonderlijk of in combinatie worden voorgeschreven. De werkingsduur van druppels is verschillend. Hoe korter de werkingsduur, hoe vaker per dag gedruppeld moet worden. In principe geldt dat druppels de rest van het leven gebruikt moeten worden, tenzij de oogarts anders voorschrijft. Het is belangrijk om te beseffen dat oogdruppels deels via de traanbuis in de neusholte terechtkomen, waar ze in de bloedsomloop worden opgenomen. Aangezien het echte medicijnen zijn, kunnen de druppels bijwerkingen hebben op de longfunctie, het hartritme en andere lichaamsfuncties. Bij het voorschrijven van de oogdruppels zal de oogarts dus rekening houden met de gezondheidstoestand van de patiënt. Daarnaast is het belangrijk dat de patiënt onverwachte neveneffecten meedeelt aan de (huis)arts.

Er bestaan 4 verschillende soorten oogdruppels:

1. Druppels die de aanmaak van het kamerwater verminderen
   Dit zijn de bètablokkers en koolzuuranhydraseremmers. De bètablokkers zijn de meest gebruikte oogdrukverlagende middelen. Koolzuuranhydraseremmers worden vaak in combinatie met andere soorten druppels gegeven.
2. Druppels die de afvoer van het kamerwater bevorderen
   Hiertoe behoren de prostaglandine agonisten en de cholinomimetica. De prostaglandine agonisten worden steeds vaker gebruikt in de praktijk als monotherapie (dus niet in combinatie met een ander soort druppels). De cholinomimetica bevorderen de afvoer van het kamerwater doordat een spiertje het afvoersysteem opentrekt.
3. Druppels die de aanmaak van kamerwater verminderen en de afvoer bevorderen
   Hiertoe behoren de sympathomimetica of adrenerge agonisten.
4. Combinatie van verschillende soorten oogdruppels in één product
   In deze zogenaamde combinatiepreparaten zijn twee soorten werkzame stoffen verwerkt in één oogdruppel.

Behandeling van glaucoom met tabletten

Tabletten (Diamox) kunnen tijdelijk bij zeer hoge druk of bij onvoldoende daling van de oogdruk in combinatie met oogdruppels gegeven worden. De tabletten zijn vochtafdrijvend en verminderen de aanmaak van het vocht in het oog. Ze hebben vaak onaangename bijwerkingen (zoals tintelingen in vingers en tenen, vermoeidheidsgevoel en maagklachten) en worden daarom meestal slechts voor kortere perioden voorgeschreven.

Behandeling van glaucoom met een laser

Glaucoom kan behandeld worden met de laser (lasertrabeculoplastiek of LTP).

Behandeling van glaucoom met een operatie

Een operatieve ingreep heeft als doel de afvoer van kamerwater te verbeteren door een geheel nieuw afvoerkanaaltje te maken. Meestal wordt gekozen voor een filteroperatie of trabeculectomie waarbij een klein afvoerluikje in de sclera (de harde oogrok of het witte deel van het oog) gemaakt wordt, waarlangs het kamervocht afgevoerd kan worden.

In zeldzame gevallen waarbij een filteroperatie niet mogelijk is (bijvoorbeeld bij uitgebreide vergroeiingen van het oogbindvlies met de sclera), of waarbij een of meerdere eerder uitgevoerde filteringrepen niet geslaagd zijn, kan een glaucoomimplant geplaatst worden. Dit is een hol buisje dat in de voorste oogkamer (of uitzonderlijk in de glasvochtruimte) geplaatst wordt. Dit holle buisje staat in verbinding met een siliconenplaatje dat verder naar achteren op de oogbol wordt vastgezet en waarlangs het oogvocht afgevoerd wordt.

Prognose

Wanneer glaucoom niet tijdig ontdekt en behandeld wordt, ontstaat onherstelbare schade aan de oogzenuw. Deze schade leidt tot vermindering van het gezichtsveld (de ruimte die men overziet wanneer men recht vooruit kijkt) en in de eindfase tot volledige blindheid.

Meer informatie

Informatie van de glaucoomvereniging
www.glaucoomvereniging.nl

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

Informatie van het Oogcentrum Deventer
www.oogartsen.nl