Onderzoek van de reflexen

Inleiding

Reflexen zijn onwillekeurige reacties van het lichaam op prikkels en staan dus niet onder controle van de wil. Prikkels worden herkend door receptoren die erop reageren. Dat doen ze door via de (afferente of sensibele) zenuwbanen een impuls naar het centrale zenuwstelsel te zenden. Het betreffende centrum (de hersenen of het ruggenmerg) ontvangt en verwerkt de impuls, waarna het opdracht geeft tot een bepaalde reactie. Die opdracht wordt vervolgens via andere zenuwbanen (de efferente of motorische zenuwbanen) naar de organen geleid die hem moeten uitvoeren. Een op deze manier tot stand gebrachte reactie wordt reflex genoemd. Om daartoe in staat te zijn, moeten de afferente en efferente zenuwbanen en hun onderlinge verbindingen goed functioneren. Dit geldt vanzelfsprekend ook voor het sensibele stelsel en het motorisch stelsel.

Reflexen

Reflexen ontstaan in de vorm van spiersamentrekkingen door prikkeling van de motorische zenuwen in het ruggenmerg. Deze motorische zenuwen worden geprikkeld door rek op een pees (bijvoorbeeld de kniepees) of prikkeling van de tastzin in de huid (bijvoorbeeld de buikhuidreflex).

Er zijn oppervlakkige huidreflexen en diepe peesreflexen. De diepe peesreflexen geven de toestand weer van het centrale en het perifere zenuwstelsel. Deze reflexen kunnen namelijk alleen normaal zijn als beide stelsels goed functioneren. Deze reflexen worden opgewekt door strekking van een pees. Dit activeert de zenuwbaan die naar dat deel van het ruggenmerg loopt dat er verantwoordelijk voor is.

Oppervlakkige reflexen, waaronder de voetzoolreflex, kunnen worden opgewekt door prikkeling van de huid. Deze reflexen zijn soms moeilijk op te wekken bij ouderen of bij mensen met overgewicht.

De primitieve reflexen die van nature voorkomen bij pasgeborenen en kleine kinderen, zoals de zuig- en de grijpreflex, verdwijnen vanzelf naarmate het zenuwstelsel rijpt.

Reflexonderzoek

Reflexen kunnen het beste worden onderzocht en beoordeeld als de persoon in kwestie volledig ontspannen is. Om een zuivere reflex te verkrijgen, moet de aandacht van patiënten worden afgeleid van het onderzochte lichaamsdeel. Bij onderzoek van de armen kan hun worden gevraagd de kiezen op elkaar te klemmen en bij onderzoek van de benen kan de jendrassik-handgreep worden toegepast, waarbij de handen in elkaar worden gehaakt en van elkaar getrokken. Vervolgens wordt er met een voorwerp, bijvoorbeeld een rubber hamertje, op de pees geklopt. Dit moet zowel rechts als links gebeuren, om beide kanten met elkaar te vergelijken. De reflexen kunnen hyperactief (+++), normaal (++), traag maar aanwezig (+) of afwezig (-) zijn.

De onderzochte diepe peesreflexen zijn de bicepsreflex, het supinatorfenomeen, het tricepsfenomeen, de vingerreflex, de kniepeesreflex en de achillespeesreflex. De bicepsreflex kan worden opgewekt door te kloppen tegen de bicepspees, die zich in de elleboogstreek bevindt. De samentrekking kan in de spier worden gevoeld. Zo niet, dan kan het ellebooggewricht zich licht krommen (flexie). Het supinatorfenomeen wordt dicht bij de pols opgewekt, aan de duimkant van de onderarm, waarbij erop wordt gelet of de hand zich strekt of dat de spier samentrekt. Het tricepsfenomeen doet zich voor als tegen de achterkant van de gebogen elleboog wordt geklopt. Ook de vingerreflex kan worden onderzocht: de onderzoeker legt de toppen van zijn wijs- en middelvinger dwars over de vingers van de patiënt, klopt er licht op en noteert of de vingers zich als gevolg daarvan krommen. Een andere manier om de vingerreflex te onderzoeken is de methode van Hoffmann, waarbij tegen de binnenkant van de vingertoppen wordt geklopt. Normaal gesproken buigen dan de gewrichten van de duim en van de andere vingers.

De kniepeesreflex geeft een indicatie over de toestand van het ruggenmerg in de onderrug (lumbaal segment). Patiënten kunnen op de rug liggen of zitten, zolang de knie maar gebogen en ontspannen is. De onderzoeker klopt vervolgens met een reflexhamer tegen de pees van de dijspier onder de knieschijf. Aan de voorkant van de dij is soms een spiersamentrekking te voelen; anders schiet het onderbeen in een reflex omhoog.

De achillespeesreflex wordt opgewekt door tegen de achillespees bij de hiel te kloppen. De reflex is te voelen aan spiersamentrekkingen aan de achterkant van het been.

Na de diepe peesreflexen kunnen de oppervlakkige reflexen worden onderzocht, waaronder de voetzoolreflex, de buikhuidreflex en (bij mannen) de cremasterreflex. Patiënten moeten gaan liggen en zich ontspannen. Om de voetzool te prikkelen, wordt een stomp voorwerp, zoals de achterkant van een pen, langs de zijkant van de voet gehaald. Normaal gesproken krommen zich dan alle tenen naar de voetzool. De oppervlakkige buikhuidreflex geeft de toestand aan van het ruggenmerg ter hoogte van de borstkas. De onderzoeker strijkt over beide zijden van de buik en kijkt naar een eventuele beweging van de navel of spiersamentrekkingen in de buik. De buikhuidreflex is gemakkelijk waar te nemen bij kinderen en jongvolwassenen, maar wordt traag bij oudere mensen. De cremasterreflex geeft de toestand van de nervus genitofemoralis aan. Wordt de binnenkant van de dij gestreeld, dan gaat de zaadbal aan die kant even omhoog. Deze wordt alleen op indicatie getest.

Uitkomst van het reflexonderzoek

Reflexonderzoek is belangrijk bij alle aandoeningen van het zenuwstelsel en helpt vooral te bepalen of de aandoening betrekking heeft op hoog (hersenen) of laag (ruggenmerg, hersenstam) gelegen neuronen. Zo is de voetzoolreflex bij alle neurologische aandoeningen van het grootste belang, aangezien de uitkomst ervan een aanwijzing is voor het niveau (hersenen of ruggenmerg) waarop zich problemen voordoen. Een afwijkende voetzoolreflex is een aanwijzing voor de hoogte waarop de motorische neuronen zijn aangedaan. Bij aantasting van deze neuronen boven het niveau van het segment van het heiligbeen strekt de grote teen zich uit (extensie), terwijl de andere tenen zich spreiden. Bij mensen in een diep coma of met een aandoening van de hersenstam ontbreekt de voetzoolreflex soms.

Overdreven sterke reflexen kunnen wijzen op een aandoening van hoog gelegen motorische neuronen (dus in het centrale zenuwstelsel). Dat is bijvoorbeeld het geval bij een hersenbloeding of een herseninfarct. In dat geval zal bij het onderzoek naar de motorische functies ook sprake zijn van een verhoogde spierspanning. Bij aandoeningen van de laag gelegen motorische neuronen zijn de reflexen traag of ontbreken zelfs helemaal. Dit geldt ook voor stoornissen in de verbinding tussen zenuwen en spieren (neuromusculaire verbinding) en spierziekten (myopathieën).

Na een normale reflex duurt het soms ongebruikelijk lang voordat ontspanning optreedt; wat wijst op een te traag werkende schildklier hypothyreoïdie. Als één reflex verminderd is terwijl alle andere normaal zijn, is er sprake van een probleem in het ruggenmergsegment dat verantwoordelijk is voor deze bepaalde reflex (radiculopathie). Men kan dan dus de precieze herkomst van de afwijking aanwijzen.

Door een reflex op te wekken aan één kant van het lichaam, wordt bij verschillende ruggenmergaandoeningen ook een reflex aan de andere kant opgewekt. In dat geval wekt een links opgewekte kniepeesreflex dezelfde reflex dus ook in de rechterknie op, wat een gekruiste reflex wordt genoemd.

Oppervlakkige reflexen kunnen bij beschadiging van motorische neuronen helpen bepalen of het hierbij gaat om centraal gelegen (dus in de hersenen) of perifeer gelegen (dus in het ruggenmerg of hersenstam) motorische neuronen. Ze bewijzen bovendien goede diensten bij het onderzoek van mensen met ruggenmergletsel en andere specifieke aandoeningen van het ruggenmerg.

De aanwezigheid van primitieve reflexen op volwassen leeftijd wijst op een afwijking in het functioneren van het zenuwstelsel; gewoonlijk betreft het hierbij de hersenschors, maar er kan ook een groter gebied bij betrokken zijn.

Om tot een conclusie te kunnen komen, moet de uitkomst van het onderzoek worden vergeleken met de resultaten van andere onderzoeken, onder meer naar de coördinatie, de motorische functies en de zintuiglijke waarnemingen.

Beperkingen van reflexonderzoek

Het niet-invasieve reflexonderzoek brengt geen complicaties met zich mee. Het is belangrijk patiënten af te leiden tijdens het onderzoek, omdat anders de reflexen onzuiver kunnen zijn. Als patiënten zich namelijk bewust zijn van wat er tijdens het onderzoek gebeurt, kunnen zij hun reflexen beïnvloeden. Buikhuid- en cremasterreflexen kunnen moeilijk zijn op te wekken bij oudere en zwaarlijvige mensen, terwijl anderen ze als gênant kunnen ervaren. In verband hiermee moet het onderzoek naar de buikhuidreflex alleen als aanvulling worden gedaan. Soms kan de voetzoolreflex niet goed worden opgewekt en is het moeilijk te bepalen welke kant de reactie precies uitgaat.

Meer informatie

Informatie over het neurologisch onderzoek
www.oncoline.nl
www.merckmanual.nl
nl.wikipedia.org/wiki/Neurologisch
www.spierziekten.nl

Informatie over het neurologisch onderzoek bij kinderen
www.umcutrecht.nl

Informatie over verschillende reflexen
nl.wikipedia.org/wiki/Reflex_(biologie)

Informatie over de reflexhamer
nl.wikipedia.org/wiki/Reflexhamer

Voorbeeld primaire reflex (reflex bij baby’s die later in de ontwikkeling verdwijnt)
nl.wikipedia.org/wiki/Primaire_reflexen

Beers, M. H., Berkow, R., (1999), The Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 17th ed, Merck Research Laboratories, New Jersey.

Hammerstad, J. P., (2003), “Strength and Reflexes”, in: Goetz, C. G.,, Textbook of Clinical Neurology, 2nd ed., W.B. Saunders Company, London.

Kumar, P. and Clark, M., (eds), (2002), “Neurological Diseases” in: Clinical Medicine, 5th ed, W.B Saunders Publication, London.

Martin, J. B., Hauser, S. L., “Approach to the Patient with Neurological Disease”, in: Fauci, A. S., Lango, D. L, et al (2001), ’’ Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th ed, vol. 2, McGraw-Hill.

Victor, M. and Ropper, A. H., (eds), (2001), Adam and Victor’s Principles of Neurology, 7th ed, McGraw Hill London.