Operatieve behandeling netvliesloslating

Inleiding

Bij een netvliesloslating moet het netvlies worden teruggezet op zijn onderlaag. Er zijn hier twee soorten operaties voor: een uitwendige operatie (cerclage, plombe) of een inwendige operatie (vitrectomie). Na de vitrectomie wordt het oog gevuld met gas of olie en vaak wordt daarbij ook een cerclage rondom het oog geplaatst. De behandelend chirurg zal bij elke patiënt afwegen, welke techniek het meest geschikt is. Meestal gaat de voorkeur uit naar de uitwendige operatietechniek (cerclage en plombe) die hieronder beschreven wordt. Deze methode is minder ingrijpend dan de inwendige operatietechniek omdat hierbij alleen het oppervlakkige bindvlies van het oog geopend hoeft te worden.

Wanneer is deze operatie nodig?

Cerclage en plombe wordt indien mogelijk toegepast bij een netvliesloslating. Wil deze techniek een goede kans van slagen hebben, dan moet wel aan een aantal voorwaarden voldaan worden:

1. De chirurg moet de gaatjes in het netvlies die de netvliesloslating veroorzaken, goed kunnen zien. Wanneer bijvoorbeeld veel bloed in het oog zit (als er ook een bloedvaatje gescheurd is) of het kapsel waarin de kunstlens zit na cataractchirurgie deels troebel geworden is, kan het zicht van het netvlies gestoord zijn en moeten de gaatjes van binnenuit (door vitrectomie) opgespoord worden.
2. De gaatjes in het netvlies mogen niet te groot of te talrijk zijn of te ver naar achter in het oog liggen om via de buitenzijde behandeld te kunnen worden.
3. Het netvlies moet nog voldoende soepel zijn. Indien de netvliesloslating reeds lang bestaat, kan het netvlies door vorming van bindweefsel verstijfd zijn. In dat geval kan het netvlies alleen terug op zijn plaats gezet worden door het bindweefsel te verwijderen via de inwendige techniek (vitrectomie).

Hoe gaat deze operatie in zijn werk?

De operatie verloopt in een aantal stappen:

1. Bindvlies openen
   Aan de rand van het heldere gedeelte (hoornvlies) en witte gedeelte (sclera of harde oogrok) wordt het bindvlies geopend. Op die manier kan de zijkant van het oog gemakkelijk bereikt worden.
2. Oogspieren ‘teugelen’
   Met behulp van minuscule touwtjes worden tijdelijk de vier rechte oogspieren (boven, onder, links en rechts) vastgebonden. Door aan de touwtjes te trekken kan de assistent van de chirurg het oog in alle gewenste richtingen draaien. Zo kan de chirurg gemakkelijk in alle vier de kwadranten aan de buitenkant van het oog werken.
3. Gaatjes in het netvlies zoeken
   Met behulp van een hoofdlamp en een lens gaat de chirurg op zoek naar de gaatjes die de netvliesloslating veroorzaken. Met viltstift of kleine brandplekjes worden tijdelijke merktekens aangebracht aan de buitenkant van het oog, zodat de chirurg later precies weet op welke plaats(en) hij de gaatjes moet behandelen.
4. Cerclageband aanbrengen
   Er wordt eerst een siliconenbandje (cerclageband) rond het oog gelegd en vastgehecht. Het bandje en de hechtingen blijven permanent zitten.
5. Punctie
   Vervolgens wordt een opening in de oogbol gemaakt om het vocht onder het netvlies weg te halen.
6. Cryo (bevriezing)
   Op de plaats van de gaatjes en zwakke plekken in het netvlies wordt de oogbol aan de buitenkant bevroren. Daardoor ontstaat een littekenreactie, zodat het netvlies beter op de onderlaag vast blijft zitten. Dit effect kan ook verkregen worden enkele weken na de operatie, door het netvlies rondom de scheuren met een laser te behandelen.
7. Plombe
   Ter hoogte van de gaatjes in het netvlies worden één of meerdere sponsjes van siliconenrubber (plombes) gehecht aan de buitenzijde op de oogbol (zie afbeelding). Deze sponsjes duwen de oogwand een beetje naar binnen, waardoor de gaatjes in het netvlies van buiten af worden dichtgedrukt. Hierdoor kan er minder vocht vanuit de glasvochtruimte door de gaatjes vloeien en krijgt het pigmentepitheel de kans om het overgebleven vocht achter het netvlies weg te pompen.
8. Lucht- of gasinjectie
   Om het netvlies bij de gaatjes ook van binnenuit stevig tegen de stukjes siliconenrubber aan te drukken, wordt er vaak wat lucht of een gasmengsel in de oogbol gespoten.
9. Oogbindvlies hechten
   Met hechtingen die binnen enkele weken oplossen, wordt het bindvlies opnieuw op zijn oorspronkelijke plaats gehecht.
10. Injectie
    Vaak wordt onder het bindvlies een injectie gegeven met antibiotica en andere ontstekingswerende middelen om de kans op ontsteking na de operatie te verminderen.

Hoe gaat het na de operatie?

Het herstel na de operatie kan weken tot maanden duren. Herstel is nog mogelijk tot ongeveer een jaar na de operatie.
Na een netvliesoperatie zijn er vaak nog wel enkele ongemakken of problemen. De meest voorkomende zijn:

1. Beeldvervorming
   Als de gele vlek heeft losgelegen, blijft het beeld ook na de operatie vaak nog een hele tijd vervormd. Meestal verdwijnt of vermindert dit na verloop van tijd in die mate, dat het niet meer als hinderlijk wordt ervaren.
2. Bewegende vlekken zien
   De zogenaamde ‘mouches volantes’ in het gezichtsveld die het gevolg zijn van losgelaten glasvocht, blijven ook na een geslaagde netvliesoperatie bestaan. Zijn deze vlekken na verloop van maanden nog steeds erg hinderlijk en verstoren ze de dagelijkse werkzaamheden? Dan kunnen ze eventueel via een glasvochtoperatie (vitrectomie) worden verwijderd.
3. Verschil in brilsterkte tussen beide ogen
   Door het aanpassen van het brillenglas, ontstaat er meestal een verschil in brilsterkte tussen beide ogen. Is dit verschil groot, bijvoorbeeld meer dan 3 dioptrieën, dan kijken beide ogen niet prettig samen. Nog erger wordt dit probleem, als het beeld van het geopereerde oog vervormd is. Blijft het verschil in brilsterkte tussen beide ogen erg storend, dan zijn er een aantal oplossingen om de klachten te verminderen. Zoals het dragen van contactlenzen in plaats van een bril, het verminderen van het verschil in brilsterkte tussen beide glazen of het operatief aanpassen van de brilsterkte van één of beide ogen.

Zijn er complicaties te verwachten?

Het harde siliconenmateriaal (cerclageband en plombes) dat vaak op het oog is aangebracht, wordt meestal goed verdragen en blijft in principe voor altijd zitten. In enkele gevallen veroorzaakt het toch blijvend last, het kan dan meestal zonder problemen worden verwijderd. Er zijn verschillende redenen waardoor siliconenmateriaal voor problemen kan zorgen. Voorbeelden van problemen en hun oorzaken zijn:

1. dubbelzien, doordat een plombe onder een oogspier de werking van de spier hindert;
2. een ontsteking door het materiaal of de hechtingen die werden aangebracht;
3. een wondje in het oogbindvlies door een punt van de plombe;
4. het loskomen van de plombe waardoor deze naar voren komt en zichtbaar wordt (knobbeltje) of hinderlijk is;
5. een blijvend knellend gevoel door een te sterk insnoerende cerclageband.

Welk effect is er te verwachten van de operatie?

De cerclage snoert het oog een beetje in, waardoor de trekkracht van het glasvocht op het netvlies wordt verminderd. Dit maakt de kans kleiner dat in de toekomst nieuwe scheuren in het netvlies zullen ontstaan.

Effect op de ligging van het netvlies
Wanneer de behandelende chirurg het mogelijk acht de netvliesloslating via de uitwendige methode te behandelen, ligt de kans dat het netvlies na één ingreep weer vastligt, rond de negentig procent. Laat het netvlies weer los kan de operatie herhaald worden waarbij nieuwe plombes worden gebruikt en er gas in het oog wordt achtergelaten om de druk op het netvlies te verhogen. Als de uitwendige techniek echter niet het gewenste resultaat heeft, kan een aanvullende uitwendige techniek of een ingreep via de inwendige techniek (vitrectomie) worden toegepast.
De cerclage en plombe hebben geen effect op de onderliggende aandoening. Deze aandoening moet zo nodig ook behandeld worden. Bij een perifere retinadegeneratie bijvoorbeeld kunnen zichtbare gaatjes met een laser worden 'vastgelast' aan de onderliggende laag. Dit geeft echter geen honderd procent bescherming tegen een netvliesloslating. Er kunnen namelijk altijd nieuwe gaatjes ontstaan.

Effect op het perifeer zicht
Het perifeer zicht zal nagenoeg volledig herstellen. Het perifeer zicht is nodig om nergens tegenop te botsen en om dingen en personen in de omgeving te zien. Als er al afwijkingen aan het gezichtsveld waren, vóór het ontstaan van de netvliesloslating (bijvoorbeeld door glaucoom of retinoschisis), dan keert het gezichtsveld in het beste geval terug naar de situatie zoals die was voor de netvliesloslating.

Effect op het centraal zicht
Het zogenaamde centraal zicht ofwel detail of scherp zien, komt in 90 procent van de gevallen terug tot op het oude niveau na het aanpassen van de bril. Zolang de gele vlek tenminste niet heeft losgelaten!Was dit wel het geval, dan komt de scherpte meestal niet verder dan ongeveer 50 procent van wat het was. Ook niet na het aanpassen van de bril. Was uw zicht 100 procent dan wordt dat nu ongeveer 50 procent maar dat wil niet zeggen dat u halfblind bent! Iemand met een oog met een gezichtsscherpte van 50 procent, zal de helft van de afstand dichterbij moeten gaan staan om dezelfde details te zien, als iemand met een gezichtsvermogen van 100 procent. Iemand die voorheen met één oog de ondertitels van een film vanaf de achterste rij in de bioscoopzaal kon lezen, moet nu op de middelste rij plaatsnemen. Iemand die voorheen vanaf de doellijn van een voetbalveld het aantal vingers kon tellen die een persoon in het andere doel opsteekt, moet nu op de middenstip gaan staan om dezelfde vingers te kunnen tellen.

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

James B, Chew C, Bron A. Zakboek oogheelkunde derde druk. Elsevier Gezondheidszorg. Maarssen 2004.

Stoorvogel P. Oogchirurgie. Elsevier Gezondheidszorg. Maarssen, 1998.