Herpes simplex keratitis

Inleiding

Een herpes simplex keratitis is een ontsteking van het hoornvlies door een herpesvirus. Het wordt meestal veroorzaakt door het type I herpes simplex virus, dat ook voor een koortslip zorgt. Zelden wordt het een herpes simplex keratitis veroorzaakt door het herpes simplex type II virus. Bij een herpes simplex keratitis is meestal alleen de oppervlakkige laag (het epitheel) van het hoornvlies aangedaan. Bij ernstiger vormen zijn de diepere lagen van het hoornvlies (stroma en endotheel) ontstoken, hetgeen tot blijvende littekens kan leiden. Het herpes simplex virus type I komt alleen bij mensen voor en wordt verspreid via besmet speeksel, traanvocht of neusslijm. In de westerse wereld is dit virus de meest voorkomende oorzaak van een hoornvliesontsteking. Het herpes simplex type II is seksueel overdraagbaar.

Oorzaken

Veel volwassenen zijn in hun jeugd al in aanraking gekomen met het herpes simplex virus type I. Vaak gebeurt dit ongemerkt. Na zo’n eerste aanraking trekt het virus zich via zenuwbanen terug in een zenuwknoop, bijvoorbeeld in die van de gevoelszenuwen van het hoofd (het ganglion trigeminale). Het blijft hier voor de rest van het leven aanwezig zonder dat het klachten geeft. Wanneer de weerstand echter vermindert, bijvoorbeeld door een andere ziekte, verwondingen, overmatig zonlicht of vaccinaties, kan het virus zich vermeerderen en via de zenuwbaan terug naar de huid kruipen. Er kan dan een koortslip of hoornvliesontsteking (herpes simplex keratitis) ontstaan. Zelden wordt een herpes simplex keratitis veroorzaakt door een herpes simplex virus type II. Dit virus is alleen seksueel overdraagbaar en zorgt zelden voor een ooginfectie, behalve wanneer baby’s tijdens de geboorte worden besmet door een moeder met herpes type II.

Afhankelijk van de diepte van de ontsteking worden meerdere vormen van herpes simplex keratitis onderscheiden. Dit zijn:

1. Oppervlakkige (epitheliale) keratitis
2. Diepe (stromale) keratitis
3. Endotheliitis

Oppervlakkige (epitheliale) keratitis
De ontsteking blijft beperkt tot het epitheel, de meest oppervlakkige laag van het hoornvlies. Er ontstaat een corneaal ulcus. De hoornvliesontsteking breidt zich uit in de vorm van een kleine tak met enkele knopjes: dit wordt een dendriet genoemd. Het ulcus dat op deze manier ontstaat, wordt een dendritisch ulcus genoemd. Indien het letsel zich verder uitbreidt ontstaat een groter ontstekingsgebied. Dit heeft vaak de vorm van een landkaart en wordt daarom ook wel een geografisch ulcus genoemd. Dit risico bestaat vooral als mensen steroïdendruppeltjes gebruikt zonder controle van de oogarts.

Diepe (stromale) keratitis
Ook de diepere lagen (het stroma) van het hoornvlies worden aangetast. Er worden twee vormen diepe (stromale) keratitis onderscheiden. Dit zijn:

1. Necrotiserende stromale keratitis
2. Niet necrotiserende stromale keratitis

Necrotiserende stromale keratitis
Het actieve virus kan vanaf het oppervlak doordringen tot in de diepere lagen. Daar ontstaan dan ‘witte infiltraatjes’; actieve ontstekingshaardjes die littekens kunnen vormen.

Niet-necrotiserende stromale keratitis (interstitiële keratitis)
Er is geen actief virus meer aanwezig, maar een ontstekingshaard ontstaat als verlate afweerreactie van het lichaam op stukjes virus die in het stroma achtergebleven zijn. Bij een ernstige ontsteking worden bloedvaten (zogenaamde neovascularisaties) in het hoornvlies gevormd. Een normaal hoornvlies bevat geen bloedvaten.

Endotheliitis
Hierbij is de ontstekingsreactie gericht tegen het endotheel, de diepste laag van het hoornvlies. Ook hier is meestal geen actieve ontsteking door het virus aanwezig, maar is er toch sprake van een afweerreactie. Dit tast de pompfunctie van de endotheelcellen aan, zodat zich vocht in het hoornvlies ophoopt waardoor cornea-oedeem ontstaat.

Verschijnselen

Meestal is slechts één oog aangedaan. Dit oog is rood, geïrriteerd, pijnlijk, kan tranen en overgevoelig zijn voor licht (bij fel licht traant het oog en is men geneigd het dicht te knijpen). De gezichtsscherpte kan verminderd zijn. Bij een eerste herpes ontsteking kan de huid om het oog heen ook meedoen. De huid is rood met heldere blaasjes die na enkele dagen indrogen en korstjes vormen.

Diagnose

De oogarts onderzoekt de ogen met behulp van een spleetlamp om vast te stellen of er inderdaad een herpes keratitis aanwezig is, welke laag van het hoornvlies aangetast is (alleen het oppervlak of ook de diepere lagen) en of er ook tekenen zijn van een inwendige ontsteking (iridocyclitis). De arts meet ook de oogdruk.

Om het oppervlak te bestuderen druppelt hij of zij wat kleurstof (fluoresceïne) in het oog en kijkt er vervolgens met blauw licht naar. De fluoresceïne kleurt de letsels in het epitheel van het hoornvlies, en licht groen op (“fluoresceert”) in het blauwe licht.

Het herpes simplex virus tast meestal de gevoeligheid van het hoornvlies aan; de gevoeligheid kan met een wattenpuntje worden getest.

Als het onderzoek geen zekerheid geeft, neemt de oogarts een kweek van het hoornvlies. Dit gebeurt door met een wattenstokje over het hoornvlies te strijken.

Behandeling

De behandeling hangt af van het type herpes keratitis.

Oppervlakkige (epitheliale) keratitis (dendritisch of geografisch ulcus)
Meestal wordt een anti-virale zalf voorgeschreven die in het begin tot vijf keer per dag op het oog aangebracht moet worden.

Diepe (stromale) keratitis
Het is belangrijk om eventuele diepere letsels zo snel mogelijk te genezen. Dit gebeurt op dezelfde manier als bij een oppervlakkige keratitis. Naast de anti-virale geneesmiddelen (zalf of tabletten) kan de oogarts ook steroïdendruppeltjes voorschrijven om de ontstekingsreactie in de diepere lagen te onderdrukken en zo de vorming van littekens zoveel mogelijk te vermijden.

Endotheliitis
De oogarts schrijft vaak een combinatie van anti-virale geneesmiddelen (zalf of tabletten) met steroïdendruppeltjes voor.

Soms komt het voor dat er geen actieve infectie is maar het oppervlakkig letsel toch niet geneest. Dit wordt een neurotrofisch ulcus genoemd. De oogarts schrijft hiervoor smerende druppeltjes en zalven of een bandage-contactlens voor. Dit is een zachte contactlens zonder sterkte, die de genezing van het oppervlak bevordert. Worden er druppeltjes gebruikt die schadelijk zijn voor de epitheelcellen, dan kan de oogarts adviseren om daarmee te stoppen of ze vervangen door andere druppeltjes.

Wanneer er ook sprake is van een inwendige ontsteking worden bovendien pupilverwijdende of steroïdendruppeltjes voorgeschreven. Bij verhoogde oogdruk wordt een oogdrukverlagend middel toegepast.

Bij een ernstige en steeds terugkerende keratitis, moeten vaak lange tijd druppels gebruikt worden. In overleg met de behandelend oogarts, en afhankelijk van de activiteit van de aandoening, kan dat langzaam afbouwd worden.

Als een litteken ontstaat in het deel van het hoornvlies dat voor de pupil ligt, dan leidt dtit tot wazig zien. Oppervlakkige ontstekingen veroorzaken meestal geen blijvende littekens, de diepe vormen wel. Een hoornvliestransplantatie kan dan nodig zijn. De operatie vindt plaats tijdens een zo rustig mogelijk stadium van de aandoening. In extreme gevallen waarbij perforatie van het hoornvlies ontstaat of dreigt te ontstaan (descemetocele), moet de oogchirurg de hoornvliestransplantatie al tijdens de actieve ontsteking uitvoeren. Dit noemt men een keratoplastiek “à chaud”. De kans op complicaties – zoals afstoting van het transplantaat – is dan veel groter.

Prognose

Het hoornvlies is een heel belangrijke structuur en elk letsel, litteken en iedere vertroebeling kan het gezichtsvermogen aantasten. Het oppervlak van het hoornvlies is daarom van veel pijnzenuwen voorzien, en uiterst gevoelig als een soort alarmsignaal voor mogelijk gevaar. Het verraderlijke van een herpes keratitis is juist dat het virus ook de pijnzenuwen kan aantasten, zodat de ontsteking vaak weinig pijn veroorzaakt. Daarom wordt het probleem wel eens onderschat en wachten mensen soms te lang voor ze een arts bezoeken. Na de herpesinfectie blijft het hoornvlies maanden tot jaren minder gevoelig. Gedurende deze tijd bestaat er een hoger risico op een hoornvliesbeschadiging. Wanneer er bijvoorbeeld iets in het oog komt, wordt dat immers minder goed gevoeld. De gevoelszenuwen spelen ook een rol bij het herstel en de groei van epitheelcellen. Vandaar dat oppervlakkige letsels soms heel moeilijk genezen. Zo’n niet-genezend oppervlakkig letsel wordt neurotrofisch ulcus genoemd en is geen teken van actieve infectie door het virus.

Mensen die eenmaal een herpes simplex keratitis hebben gehad, hebben een duidelijk verhoogd risico dat het terugkeert, net als bij een koortslip.

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

Informatie van het Oogcentrum Deventer
www.oogartsen.nl

James B, Chew C, Bron A. Zakboek oogheelkunde derde druk. Elsevier Gezondheidszorg. Maarssen 2004.