Diabetische retinopathie

Inleiding

Ten gevolge van diabetes (suikerziekte) kunnen afwijkingen ontstaan in het netvlies van het oog. Dit wordt diabetische retinopathie genoemd. Er wordt onderscheid gemaakt tussen proliferatieve diabetische retinopathie en achtergrond diabetische retinopathie. Bij proliferatieve diabetische retinopathie worden nieuwe bloedvaten gevormd die het gezichtsvermogen bedreigen. Bij achtergrond diabetische retinopathie hoopt vocht zich op achter het netvlies waardoor het zicht waziger wordt.

Oorzaak

Bij mensen met onbehandelde of niet goed behandelde diabetes is het suikergehalte in het bloed te hoog. Het te hoge suikergehalte beschadigt de wand van de fijne haarvaten in het netvlies. De haarvaatjes zijn essentieel voor een goede werking van het netvlies omdat alleen zij het netvlies van zuurstof en voedingsstoffen kunnen voorzien. Door de beschadiging van hun wand raken sommige haarvaatjes verstopt waardoor het omgevende netvlies een gebrek aan zuurstof krijgt. Andere haarvaatjes blijven open maar gaan lekken waardoor vochtopstapeling ontstaat in het omgevende netvlies. Bij sommige patiënten staat het zuurstofgebrek op de voorgrond, met kans op vorming van nieuwe bloedvaatjes die snel kunnen gaan bloeden. Dit wordt proliferatieve diabetische retinopathie genoemd. Bij anderen staat vochtophoping in het netvlies centraal waardoor het zicht wazig kan worden. Dit wordt achtergrond diabetische retinopathie genoemd.

Proliferatieve diabetische retinopathie
Nieuwgevormde bloedvaatjes, ontstaan als gevolg van het zuurstofgebrek, groeien aan de oppervlakte van de oogzenuw (papil) of langs de grote bloedvaten. Deze zijn zeer broos en kunnen gaan bloeden waardoor er bloed in het glasvocht terechtkomt (glasvochtbloeding). In een nog latere fase wordt ook bindweefsel gevormd. Dit bindweefsel kan op termijn het netvlies van zijn normale positie wegtrekken. Dit wordt tractieloslating van het netvlies genoemd.

Achtergrond diabetische retinopathie
De haarvaatjes hebben kleine uitstulpingen die typisch zijn voor suikerziekte (zogenaamde micro-aneurysmata) en de aderen zijn vaak wat verdikt. Naarmate de haarvaten meer gaan lekken, kunnen vetophopingen (exsudaten), bloedinkjes en vochtopstapeling (oedeem) in het netvlies ontstaan. Als deze afwijkingen precies voorkomen in de gele vlek of macula, dan spreekt men van exsudatieve maculopathie.

In principe kan bij iedereen met diabetes diabetische retinopathie ontstaan. Er zijn enkele factoren die deze kans beïnvloeden. Dit zijn:

1. Het type diabetes
   Mensen met type 1 diabetes (ontstaan op jongere leeftijd) hebben meer kans op het ontwikkelen van retinopathie dan mensen met type 2 diabetes (ontstaan op oudere leeftijd). Vijftien jaar na het ontstaan van diabetes hebben de meeste type 1 diabetespatiënten reeds beginnende tekenen van retinopathie.
2. De duur van het bestaan van de aandoening
   Hoe langer de aandoening bestaat, hoe groter de kans op beschadiging van de haarvaten van het netvlies en bijgevolg retinopathie.
3. De instelling van het suikergehalte van het bloed
   Hoe beter de controle van het suikergehalte, hoe later en hoe minder ernstig afwijkingen aan het netvlies optreden. Anderzijds kan een plotse daling van het suikergehalte, zoals bij de overgang van tabletten naar insuline of bij het instellen van een insulinepomp, een ongunstig effect hebben op de netvliesafwijkingen.
4. Zwangerschap
   Een zwangerschap kan het verloop van retinopathie verergeren.
5. Overige factoren
   Andere factoren zoals roken, alcohol en een hoge bloeddruk kunnen het ontstaan van retinopathie bevorderen.

Verschijnselen

In de beginfase van diabetische retinopathie zijn er weinig of geen klachten. Wel kan wisselend zicht of plotselinge verandering van brilsterkte optreden bij wisselende suikerspiegels. Dit kan het geval zijn bij een pas ontdekte diabetes of niet goed gereguleerde bloedsuikerspiegel. Deze klachten zijn niet het gevolg van diabetische retinopathie maar van een tijdelijke zwelling van de lens (door verhoogd suikergehalte van de lens). Pas in een later stadium treden klachten op als gevolg van de diabetische retinopathie. Dit zijn:

1. Wazig of vervormd zien
   Dit kan het gevolg zijn van opstapeling van vocht, vetsubstanties of bloed in de gele vlek of macula (macula oedeem). Soms gaat de achteruitgang van het gezichtsvermogen langzaam en is moeilijk aan te geven wanneer het proces precies begonnen is. Dit is vooral het geval bij het type 2 diabetes (ontstaat op oudere leeftijd). Wanneer beide ogen aangetast zijn, worden dingen die voorheen vanzelfsprekend waren, zoals lezen, televisiekijken en autorijden, steeds moeilijker. Het slecht zien kan vaak niet verholpen worden met een sterkere bril.
2. Bewegende vlekken of slierten zien
   Dit kan het gevolg zijn van een bloeding in het glasvocht. Bij een lichte bloeding gaan de klachten na enkele uren of dagen vanzelf voorbij, bij een hevige bloeding blijft het zicht gedurende weken of maanden donker. In de meest ernstige gevallen trekt de bloeding niet weg zonder operatie.
3. Vermoeide ogen
   Inspanning om te lezen, televisie of beeldscherm te kijken kan sneller leiden tot vermoeidheid van de ogen.

Klachten van roodheid, irritatie of pijn van de ogen horen niet bij diabetische retinopathie. Van buiten is er dus niets abnormaals aan de ogen te zien.

Diagnose

Afwijkingen aan het netvlies worden meestal ontdekt bij een oogcontrole door de oogarts. Daarom zijn de jaarlijkse controles zo belangrijk.

Diabetische retinopathie wordt door de oogarts vastgesteld na het verrichten van bepaalde onderzoeken:

1. Onderzoek van de gezichtsscherpte op afstand (visus meten)
2. Onderzoek van de gezichtsscherpte dichtbij (leesvisus meten): de leesvisus gaat soms meer achteruit dan de visus op afstand
3. Spleetlamponderzoek: hiermee kan de oogarts het voorste deel van het oog in detail bekijken
4. Oogfundusonderzoek (oogspiegelonderzoek): hiermee kan de oogarts, na het verwijden van de pupil met oogdruppels, het netvlies bekijken, en meer specifiek het centrum ervan, de macula.

In bepaalde gevallen zal de oogarts na het verrichten van deze onderzoeken, en mogelijk als voorbereiding op een laserbehandeling, een fluorescentie-angiogram laten uitvoeren. Dit onderzoek geeft precieze informatie welk ziektemechanisme (verstopping, lekkage of beide) van diabetische retinopathie aanwezig is. Op het angiogram is ook zichtbaar of de haarvaatjes ook in het centrum van het netvlies (macula) verstopt zijn. Is dit het geval, dan kan dit een verklaring zijn voor het slechte zien en is ook geen verbetering van het zien meer te verwachten.

Behandeling

Diabetische retinopathie wordt meestal in eerste instantie met de laser behandeld.

Bij proliferatieve diabetische retinopathie wordt tijdens de laserbehandeling het perifere netvlies behandeld. Zo mogelijk blijft de gele vlek dus gespaard waardoor het zicht niet (verder) achteruitgaat. Door met de laser gedeeltes van het netvlies uit te schakelen neemt de zuurstofbehoefte van het netvlies af waardoor de prikkel tot nieuwvorming van vaten verdwijnt. De eenmaal gevormde vaatjes kunnen niet verwijderd worden.

Bij achtergrond diabetische retinopathie worden tijdens de laserbehandeling de gebieden behandeld waar lekkage uit de haarvaten is opgetreden. Nieuwe lekkages kunnen zoveel mogelijk voorkomen worden en bestaande lekkages kunnen afnemen.

Bij sommige mensen heeft de laserbehandeling niet het gewenste effect of is niet meer mogelijk. In dat geval wordt een operatieve behandeling bij diabetische retinopathie uitgevoerd.

Het is belangrijk te beseffen dat de oorzaak van de retinopathie, de diabetes zelf, niet wordt weggenomen door de laserbehandeling of de operatie. Alleen de nadelige gevolgen van diabetes voor het netvlies worden zo beperkt mogelijk gehouden.

Prognose en preventie

De schade aan het netvlies kan beperkt of uitgesteld worden door een goede suikercontrole. Het is bewezen dat de complicaties veel minder zijn indien de suikerspiegel goed is gereguleerd. Het is voor mensen met diabetes daarom belangrijk om de suikerspiegel goed op peil te houden, eventueel met medicijnen en een dieet. Een gezonde levenswijze kan ook bijdragen tot een gunstiger verloop van de ziekte. Dat houdt in dat u niet rookt, niet teveel alcohol drinkt, u aan het voorgeschreven dieet houdt en zorgt voor een gezond gewicht.

Zodra de haarvaatjes in het netvlies beschadigd zijn, worden onvermijdelijk een aantal ziektemechanismen in gang gezet die niet meer tegen te houden zijn zonder behandeling. Met laserbehandeling kan verergering van de aandoening meestal worden tegengehouden mits de afwijking tijdig ontdekt worden. Daarom is de jaarlijkse controle van het netvlies door een oogarts ook zo belangrijk. De aandoening is zo tijdig op te sporen, nog vóór klachten van slechtziendheid ontstaan.

Als de oogarts geen behandelingsmogelijkheden meer ziet om het gezichtsvermogen te herstellen of te verbeteren, is het van belang om alle beschikbare hulpverlening in te schakelen. Zonodig kunnen familieleden hierbij het initiatief nemen. Eén aspect van de hulpverlening legt zich toe op de visuele hulpmiddelen. Dat houdt in dat een deskundige op dit gebied (low-vision specialist) gaat uitzoeken in hoeverre het resterende gezichtsvermogen met optische middelen optimaal gebruikt kan worden om een aantal dagelijkse activiteiten, zoals televisiekijken of lezen, te vergemakkelijken of opnieuw mogelijk te maken. Daarbij mag men niet uit het oog verliezen dat hulpmiddelen geen vervanging zijn van normale middelen, zoals een leesbril. Net zoals je je met een gebroken voet dankzij een loopkruk wel door de kamer kunt verplaatsen, maar niet aan de marathon mee kunt doen, zo kan een visueel hulpmiddel helpen om nog wat te lezen maar niet om het ene na het andere boek te verslinden.

Een ander belangrijk aspect van hulpverlening is het geven van informatie en advies over alle gevolgen van slechtziendheid. Raadgeving over hoe het resterende gezichtsvermogen optimaal benut kan worden om zo goed mogelijk te functioneren binnenshuis en buitenshuis, kan de kwaliteit van het leven verbeteren. Vaak kunnen gerichte adviezen, kleine aanpassingen aan de omgeving en andere hulpmiddelen, een aantal dagelijkse handelingen vereenvoudigen en zelfs hobby’s en reizen weer mogelijk maken.

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

Informatie van het Oogcentrum Deventer
www.oogartsen.nl

James B, Chew C, Bron A. Zakboek oogheelkunde derde druk. Elsevier Gezondheidszorg. Maarssen 2004.