Lui oog (Amblyopie)

Inleiding

Amblyopie (ook amblyopia ex anopsia genoemd) is een medische term die inhoudt dat een deel van het gezichtsvermogen van een oog verloren is gegaan doordat dat oog niet wordt of werd gebruikt. Meestal is één oog aangedaan en spreekt men in de volksmond van een “lui oog” maar in uitzonderlijke gevallen kunnen beide ogen aangedaan zijn. Amblyopie komt vaak voor en is met succes te behandelen als het tijdens de vroege kinderjaren ontdekt wordt. Na een kritische leeftijd (rond 7 tot 10 jaar) is geen behandeling meer mogelijk.

Oorzaken

Om goed te kunnen zien is het belangrijk dat de ogen samenwerken. Alleen dan krijgt het ziencentrum in de hersenen de kans tot ontwikkeling te komen. Deze ontwikkeling begint al in de eerste levensmaanden. Wanneer de ogen niet goed kunnen samenwerken, door scheelzien of doordat één oog veel minder ziet dan het andere, krijgt het ziencentrum in de hersenen verwarrende informatie. Het centrum lost dit op door alleen nog te reageren op de informatie uit één oog. Het andere oog wordt door de hersenen uitgeschakeld; dit wordt het luie oog. Er worden verschillende vormen van amblyopie ex anopsie onderscheiden:

• Amblyopie door scheelzien (strabisme-amblyopie)
• Amblyopie door een sterkte-afwijking (refractie-amblyopie)
• Amblyopie door een oogafwijking (deprivatie-amblyopie)

Amblyopie door scheelzien (strabisme-amblyopie)
Wanneer beide ogen niet in dezelfde richting kijken, ontvangen de hersenen twee verschillende beelden. Kinderen zijn, zonder dat ze zich hiervan bewust zijn, heel makkelijk in staat om één van de twee beelden in het ziencentrum in de hersenen te onderdrukken. Dit lijkt een goede oplossing, maar het (schele) oog waarvan het beeld onderdrukt wordt, zal in snel tempo achteruitgaan qua gezichtsvermogen. Het ziencentrum gaat zich dan bijna uitsluitend verder ontwikkelen op basis van de informatie die het uit het andere oog ontvangt. Vaak is het voor de omgeving duidelijk dat één of beide ogen scheel staan, in sommige gevallen is de afwijking in de oogstand zo klein dat het niet opvalt.

Amblyopie door een sterkteafwijking (refractie-amblyopie)
Een afwijking van het brekend vermogen van een oog kan normaal met een bril verholpen worden, zo niet dan blijft het beeld in dat oog onscherp. Als de brekingsafwijking maar in één oog aanwezig is, of in het ene oog sterker is dan in het andere oog, dan wordt het (meest) onscherpe beeld op de duur door de hersenen verdrongen en kan een lui oog ontstaan. Dit geldt vooral voor verziendheid en astigmatisme, en minder voor bijziendheid omdat in dit laatste geval het gezichtsvermogen op zeer korte afstand dikwijls nog goed is. Aangezien aan een oog met een brekingsafwijking uitwendig niets te zien is, wordt het lui oog alleen bij toeval of bij onderzoek op het consultatiebureau of op school ontdekt.

Amblyopie door een oogafwijking (deprivatie-amblyopie)
Een afhangend ooglid dat geheel of gedeeltelijk over de pupil hangt (ptosis) of een vertroebeling in de normaal heldere delen van het oog (bijvoorbeeld bij aangeboren cataract) kan ervoor zorgen dat het oog geen scherp beeld ontvangt. Het gezichtsvermogen van dit oog kan zich niet goed ontwikkelen. Wanneer de oorzaak (afhangend ooglid of vertroebeling) op latere leeftijd behandeld wordt, blijft het gezichtsvermogen slecht omdat het ziencentrum in de hersenen niet heeft geleerd om met de visuele informatie uit dit oog rekening te houden.

Verschijnselen

Amblyopie geeft meestal geen klachten.
Een kind merkt bijna nooit dat het een goed en een slecht oog heeft omdat het met het goede oog alles goed kan zien. Ook bij duidelijk scheelzien hebben de ouders vaak niet in de gaten dat één oog slecht ziet. Een afhangend ooglid is meestal duidelijk. Een vertroebeling in de normaal heldere delen van het oog kan opvallen doordat de pupil wit is in plaats van zwart of doordat op foto's steeds maar één oog rood oplicht op foto's is in plaats van allebei.
Op latere leeftijd kunnen klachten ontstaan van slechter dieptezien zoals moeite met afstanden schatten in het verkeer en bij balsporten.

Diagnostiek

Men spreekt van amblyopie als er een duidelijk verschil is in het gezichtsvermogen (ook gezichtsscherpte of visus genoemd) tussen de twee ogen. De eerste aanwijzing hiervoor wordt meestal gevonden tijdens de controles op het consultatiebureau of bij de schoolarts. Soms wordt amblyopie per toeval ontdekt, bijvoorbeeld doordat het goede oog tijdelijk slechter ziet doordat er een stofje in is gewaaid of doordat het de ouders opvalt doordat het kind op foto's steeds maar één rood oog heeft en het andere oog donker blijft. Bestaat er een vermoeden van amblyopie dan wordt het kind meestal doorverwezen naar een orthoptist. Een orthoptist is iemand die speciaal is opgeleid om bij kinderen het gezichtsvermogen te bepalen.

Bij baby’s wordt het gezichtsvermogen getest door één oog af te dekken en te kijken of het kind een voorwerp dat de aandacht trekt nog kan volgen. Als één oog duidelijk slechter ziet dan het andere oog, dan wordt dit snel duidelijk door slecht volgen of protesteren of zelfs huilen van de baby na het afdekken van het goede oog. In meer gespecialiseerde testen met streeppatronen of figuren (preferential looking tests) kan geobserveerd worden naar welke kant de baby bij voorkeur kijkt. Zodra een baby een bepaald streeppatroon of figuur ziet zal het hoofdje bij voorkeur naar die kant gedraaid worden. Bij slecht zien van één oog zal de baby na het afdekken van het goede oog het hoofd niet meer naar één bepaalde kant draaien.

Vanaf de peuterleeftijd kunnen meer nauwkeurige tests van de gezichtsscherpte uitgevoerd worden: de meest gebruikte zijn de herkenningstests. Hierbij moet het kind een symbool herkennen dat op een bepaalde afstand wordt getoond. Deze symbolen worden vaak in groepen aangeboden. Een lui oog heeft namelijk meer moeite om gegroepeerde dan apart gepresenteerde symbolen te herkennen. De keuze van gebruikte symbolen hangt af van de leeftijd: aan peuters toont men figuren, bij kleuters worden symbolen als een E of een C in verschillende richtingen getoond, waarbij het kind de richting van de opening moet aangeven. Soms wordt aan de ouders gevraagd om met het kind de test thuis te oefenen zodat de gezichtsscherpte nog betrouwbaarder kan worden uitgevoerd bij het onderzoek. Bij oudere kinderen worden letters of cijfers getoond.

Indien vermoed wordt dat het gezichtsvermogen in één of beide ogen niet normaal is, is het van groot belang om de onderliggende oorzaak hiervan op te sporen. Gaat het bijvoorbeeld om scheelzien, of is er een brekingsafwijking of een andere oogafwijking die de amblyopie kan verklaren? Om dit onderzoek te verrichten worden de ogen eerst ingedruppeld met pupilverwijdende druppels. Daarna wordt de brekingstoestand van de ogen bepaald. Met behulp van een zogenaamde skiascoop wordt een lichtbundel in de ogen geschenen en worden verschillende lenzen voor de ogen gehouden. Aan de hand van de lichtreflex uit de pupil wordt de breking van het oog bepaald. Verder wordt de helderheid van het hoornvlies en de lens en de toestand van het netvlies door de oogarts beoordeelt.

Behandeling

De eerste stap in de behandeling in de behandeling is, indien mogelijk, het wegnemen van de oorzaak. Daarna vindt occlusietherapie plaats waarbij het goede oog wordt afgedekt. Is er sprake van scheelzien dan wordt dit na de occlusietherapie beoordeeld en zonodig behandeld.

Oorzaak wegnemen
De behandeling hangt af van de oorzaak van de amblyopie (scheelzien, sterkteafwijking of oogafwijking). Soms kan de behandeling immers pas gestart worden als de oorzaak van de amblyopie uit de weg is geruimd. Bij een sterkteafwijking moet bijvoorbeeld eerst een bril worden gegeven en bij een afhangend ooglid of aangeboren staar moet de oogafwijking eerst chirurgisch behandeld worden.

Occlusietherapie
Meestal is aanvullende behandeling nodig om het 'luie oog' te oefenen. Om het kind te dwingen het luie oog te gebruiken, wordt het goede oog gedurende een aantal uren per dag afgedekt (occlusietherapie) met een pleister op de huid (totale occlusie). Indien nodig wordt over de pleister heen een bril gedragen. Een pleister op de bril of een ooglapje geven vaak minder goede resultaten omdat het kind erlangs kan kijken. Hoelang het afdekken volgehouden moet worden, hangt af van de leeftijd van het kind en ernst van de amblyopie en wordt door de orthoptist of oogarts bepaald. Naarmate het kind ouder is en de gezichtsscherpte lager, moet de occlusie gedurende een langere tijd en een groter deel van de dag uitgevoerd worden om een goed effect te bereiken. Aangezien bij jongere kinderen hetzelfde effect vaak door korter durende occlusie kan worden teweeggebracht, wordt geprobeerd de aandoening zo vroeg mogelijk op te sporen en te behandelen. Na de leeftijd van ongeveer 8 tot 10 jaar is behandeling niet meer zinvol; er kan dan geen verbetering meer verwacht worden.
In uitzonderlijke gevallen (zoals bij een allergie voor pleisters of bij ernstige gedragsproblemen) lukt het niet om het luie oog te stimuleren door middel van een pleister op het goede oog. Dan moet men noodgedwongen overgaan op andere behandelingsmethoden die meestal een minder goed en minder snel resultaat opleveren dan afdekken met een pleister. Zo kan door middel van pupilverwijdende oogdruppels of specifieke brilglazen of contactlenzen of een combinatie hiervan de gezichtsscherpte van het goede oog kunstmatig verminderd worden voor dichtbij of veraf. Zo wordt het kind in ieder geval gedwongen om het luie oog te gebruiken bij het kijken naar voorwerpen dichterbij of veraf.
Voor een succesvolle amblyopiebehandeling is de medewerking en motivatie van de ouders van het allergrootste belang. Zij moeten immers (met zachte dwang) ervoor zorgen dat een kind de pleister draagt en dat de occlusie ook lang genoeg wordt volgehouden. De oogarts en de orthoptist zullen de ouders hierbij zo goed mogelijk ter zijde staan. Regelmatige controles zijn dan ook noodzakelijk. Meestal wordt de behandeling volgehouden tot de leeftijd van ongeveer acht jaar, maar in lichte gevallen kan dit soms eerder gestopt worden.

Behandeling scheelzien
Het doel van de amblyopiebehandeling bij scheelzien is in eerste instantie om het gezichtsvermogen van het luie oog te verbeteren. Streefdoel is dat beide ogen even goed zien. Zelfs als de amblyopiebehandeling succesvol is, betekent dit niet dat het scheel zien zelf automatisch beter wordt. Blijft het scheelzien bestaan, dan is het eerste doel dat beide ogen beurtelings scheelkijken. Dit verhoogt ook de kans op een latere succesvolle behandeling van het scheelzien.

Preventie en prognose

Preventie van amblyopie is erg belangrijk omdat op jonge leeftijd de resultaten van de behandeling heel goed zijn. De prognose is bij hen, mede afhankelijk van de oorzaak, vaak heel gunstig. Bij oudere kinderen daarentegen is behandeling niet meer mogelijk. Ook wanneer dan de oorzaak van het slechter zien verholpen wordt, blijft het gezichtsvermogen slecht omdat het ziencentrum in de hersenen niet meer in staat is om zich verder te ontwikkelen.

Om amblyopie zo vroeg mogelijk op te sporen is het verstandig om de ogen van een kind voor de leeftijd van drie jaar tenminste eenmaal te laten onderzoeken. Is in de familie sprake van scheelzien, sterke brillenglazen, 'luie ogen' of andere oogheelkundige afwijkingen, dan wordt dit oogheelkundig onderzoek zo mogelijk op nog jongere leeftijd verricht. In Nederland vormt het onderzoek van de ogen een onderdeel van het PGO (periodiek geneeskundig onderzoek) op het consultatiebureau. Bij afwijkende bevindingen wordt het oogheelkundig onderzoek herhaald en in twijfelgevallen of bij afwijkingen wordt het kind vervolgens doorverwezen naar een oogarts of een orthoptist.

Meer informatie

Informatie van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap
www.oogheelkunde.org

Informatie van de Nederlandse Vereniging van Orthoptisten
www.orthoptisten.info

Informatie van de Belgische Orthoptische Vereniging
www.orthoptie.be

Everdingen JJE. 1998, Pinkhof geneeskundig woordenboek, tiende herziene en uitgebreide druk. Bohn Stafleu Van Loghum.

James B, Chew C, Bron A. Zakboek oogheelkunde derde druk. Elsevier Gezondheidszorg. Maarssen 2004.